妊娠肝内胆汁淤积症病例讨论

病历贾XX，女，29岁，已婚，汉族，职员，河北省辛集市人，主因宫内孕34周第一胎，恶心呕吐1周，全身黄染4天于2009-06-2410：30入院。既往月经规则，末次月经：2008-10-28，预产期：2009-8-4。于停经40天时出现恶心，择食等病状，不重，持续约1个月余自行消失。孕5个月时自觉胎动，胎动正常。于1周前出现恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射状。4天前出现全身黄染，程度逐渐加重，巩膜黄染1天伴全身瘙痒。孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史。发病以来无阴道流血，腹痛等症状，大小便正常，睡眠尚好。查体：血压135/80mmHg，心肺正常，肝脾未触及。其余均无异常。产科情况：腹部膨隆，如孕7个月大小。宫高28cm，腹围85cm，胎心115次/分。ROA，先露头，浮。肛查：宫口未开，先露头，棘上4cm。骨盆外测量正常。辅助检查彩超：肝胆胰脾肾未见异常宫内孕单活胎7+月ROA胎儿窘迫（胎心115~128次/分）。肝功：TB160.3umol/L，DB104.7umol/LALT112.0u/L，AST69u/L血常规：WBC33.30×109/L，RBC4.14×1012/L，HGB135.80g/L，PLT144.00×109/L；肝肾功能：ALT86U/L，AST59U/L,TBIL197.9mmol/L,DBIL132.6mmol/L,IBIL65.3mmol/L,TBA133.4ummol/L,TG2.42mmol/L生化：Na+124mmol/L,K+3.48mmol/L,CL94.6mmol/L,CO217.0mmol/L,GLU6.16mmol/，CREA179umol/L，OSM246mosm/K，UA501umol/LCa2.08mmol/L，Mg4.02mmol/L；凝血分析：PT19.3秒，PTA47.2%，INR1.50，APTT50.3秒，APTT-R1.62，D-DIMER5.0mg/L，TT27.2秒，TT-R1.81，FIB0.53g/L，血浆凝血酶Ⅲ活性测定40.00%鉴别诊断特点处理检查请分析此病例的诊断病例特点（1）女，29岁（2）宫内孕34周第一胎，恶心呕吐1周，全身黄染4天（3）既往月经规则，末次月经：2008-10-28，预产期：2009-8-4。（4）于停经40天时出现早孕反应，不重，持续约1个月余自行消失。（5）孕5个月时自觉胎动，胎动正常。（6）于1周前出现恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，非喷射状。4天前出现全身黄染，程度逐渐加重，巩膜黄染1天伴全身瘙痒。（7）孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史。病例特点（8）发病以来无阴道流血，腹痛等症状，大小便正常，睡眠尚好。（9）查体未见异常（10）产科情况：腹部膨隆，如孕7个月大小。宫高28cm，腹围85cm，胎心115次/分。ROA，先露头，浮。肛查：宫口未开，先露头，棘上4cm。骨盆外测量正常。（11）辅助检查：宫内孕，单活胎，7+月，ROA，胎儿窘迫（12）TB、DB、ALT、AST升高提示肝功能异常（13）血常规：提示白细胞升高（14）生化全项反应：血肌酐、尿酸升高，提示肾功能受损。血钠、钾、氯、钙、渗透压轻度降低，血糖升高。（15）凝血分析：提示凝血功能障碍根据病理特点考虑如下疾病1.妊娠期急性脂肪肝2.妊娠期肝内胆汁淤积症3.妊娠合并急性病毒性肝炎4.妊高征肝损和HELLP综合征5.妊娠剧吐引起的肝损害6.药物性肝损害7.妊娠合并急性胆囊炎和胆石症8.Dubin-Johnson综合征9.妊娠糖尿病10.胎儿窘迫初步诊断1.妊娠期急性脂肪肝合并重度ICP2.胎儿窘迫3.妊娠糖尿病？4.宫内孕34周第一胎ROA妊娠期急性脂肪肝？？？妊娠期急性脂肪肝AFLP诊断需根据病史、临床特点及实验室检查结果，并结合影像学检查来明确诊断。肝脏穿刺活检是其诊断的金标准。临床特点：①绝大多数患者起病迅猛，起病时孕妇有持续的恶心、呕吐(70％)②黄疸：在消化道症状出现l一2周后表现出来，并进行性加重③凝血功能障碍④肝功能障碍、肾功能衰竭、低血糖、肝性脑病、昏迷等实验室检查AFLP患者只是肝细胞一过性代谢紊乱，并不是肝细胞坏死。因此AFLP患者实验室检查多表现为肝脏合成、分泌、代谢功能降低。①血常规：白细胞升高(WBC≥15．0×109／L)、血小板减少，可见幼红细胞和嗜碱性点彩红细胞。②凝血功能异常：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间延长，纤维蛋白原减少。③肝功能情况：血清转氨酶(ALT或AST)呈轻至中度升高，多500U／L，血清总胆红素中至重度升高，以直接胆红素升高为主，血清白蛋白降低等。AFLP病情发展很快，如果未得到及时、正确的处理，很快出现酶胆分离，预后不良。④肾功能情况：血尿酸、肌酐、尿素氮升高、血糖降低，尤其是尿酸的增高程度与肾功能损害程度不成比例，有时高尿酸血症可在AFLP临床发作前即存在。⑤尿常规分析：尿蛋白阳性，尿胆红素阴性。但尿胆红素阳性时不能排除诊断。分析支持诊断：一般情况：宫内孕34周、第一胎（孕后期，初产妇）临床特点：1.起病急，初发消化道症状，恶心呕吐2.消化道症状出现三天后出现黄疸,并进行性加重。实验室检查：WBC升高达33.30×109/L，凝血分析提示凝血功能严重受损，肝肾功能检查提示肝肾功能受损，转氨酶轻度升高，血清总胆红素中度升高，以直接胆红素为主。分析实验室检查：1.血常规：WBC33.30×109/L（15×109/L）------------白细胞升高2.凝血分析：PT19.3秒（9-12.5）PTA47.2%（80-160%）INR1.50（0.8-1.4）APTT50.3秒（28-42），APTT-R1.62（0.7-1.3），D-DIMER5.0mg/L（0.3）TT27.2秒（12-17）TT-R1.81（0.85-1.15）FIB0.53g/L（2-4）血浆抗凝血酶Ⅲ活性测定40.00%（75-125%）------------提示凝血功能异常3.肝肾功能:ALT86U/L（5-40），AST59U/L（10-40）TBIL197.9mmol/L（3-20）DBIL132.6mmol/L（2-6）IBIL65.3mmol/L（2-14）TBA133.4ummol/L（0-12）TG2.42mmol/L（1.88）分析不支持诊断：无腹痛血小板未见减少PLT144.00×109/L（100-300×109）彩超：肝胆胰脾肾未见异常★★★正常肝脏含有5%的脂肪，AFLP晚期脂肪含量可达50%，超声检查显示肝脏弥漫性性回声及反射增强，有“亮肝”之称。但是，据报道，超声在诊断AFLP上有一定帮助，可使其敏感性较差，诊断率仅为25-40%分析肝穿刺活检是诊断AFLP的金标准，但是该患者处于妊娠晚期并且有严重的凝血功能障碍，不宜行穿刺活检，仅根据临床特点和实验室检查进行诊断。肿么又妊娠肝内胆汁淤积了？？？涛二妊娠期肝内胆汁淤积症诊断基本要点：(1)起病多数在妊娠晚期（2）以皮肤瘙痒为主要症状（3）可伴肝功能异常，转氨酶轻至中度升高（4）可伴血清胆红素水平升高，以直接胆红素升高为主确诊要点：一般空腹检测血甘胆酸水平升高≥10.75umol/L（正常值5.61umol/L）或总胆汁酸水平升高≥10umol/L，可诊断为ICP分析临床特点：1.起病在妊娠晚期2.巩膜黄染一天半全身瘙痒3.总胆汁酸水平升高TBA133.4ummol/L（0-12）（最具诊断意义）转氨酶轻度升高ALT86U/L（5-40）AST59U/L（10-40）血清胆红素水平升高，以直接胆红素为主TBIL197.9mmol/L（3-20）DBIL132.6mmol/L,IBIL65.3mmol/L4.出现胎儿宫内窘迫尚需检查：查血CG以支持诊断鉴别诊断肝脏疾病是妊娠中一少见的并发症，但如一旦发生，对母体及胎儿都会产生致命的威胁。妊娠时一旦发生黄疸，不管是否存在肝功能衰竭，鉴别诊断都应包括与妊娠无关的疾病如病毒性肝炎及与妊娠相关的疾病如妊娠急性脂肪肝.鉴别诊断一。妊娠急性病毒性肝炎应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查，进行综合判断。临床表现：不能用早孕反应和其他原因解释的消化系统症状，部分患者有巩膜黄染、尿色加深。一般转氨酶极度升高，往往＞1000U/L，持续时间长。血清胆红素轻至中度升高。（来自课本P146）鉴别诊断一.妊娠期合并急性病毒性肝炎相符：1.出现不能用早孕反应解释的消化系统症状：恶心，呕吐。并出现皮肤巩膜黄染。2.实验室检查：转氨酶升高，血清胆红素中度升高，凝血功能障碍等肝损害表现。疑问：妊娠合并病毒性肝炎一般转氨酶极度升高，往往＞1000U/L。该患者仅轻度升高。需要再做血清病毒学检查妊娠合并急性病毒性肝炎应根据流行病学详细询问病史，结合临床症状、体征及实验室检查，进行综合判断。临床表现：不能用早孕反应和其他原因解释的消化系统症状，部分患者有巩膜黄染、尿色加深。一般转氨酶极度升高，往往＞1000U/L，持续时间长。血清胆红素轻至中度升高。（来自课本P146）鉴别诊断二.妊高征肝损和HELLP综合征症状：均出现恶心呕吐类似于妊高征的表现，同时重症的妊高征亦可出现肝功能、肾功能和凝血功能的障碍。但本患者无蛋白尿、水肿等表现。且血压测量并未达妊高症标准。实验室检查：妊高症极少出现肝损害表现。且HELLP综合征间接胆红素升高更明显。可以排除。鉴别诊断三.妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐早孕反应严重，频繁恶心呕吐不能进食。与本病例不符，可以排除。鉴别诊断四.药物性肝损害患者孕期无毒物及药物接触史，无放射线接触史，可以排除。鉴别诊断五.妊娠合并急性胆囊炎和胆石症表现为突发右上腹绞痛，阵发性加重，向右肩右背部放射，常伴发热（炎症），恶心，呕吐。B超可见胆囊体积增大，壁厚，大部分患者有结石影像。与本病例不符，可以排除。鉴别诊断六.Dubin-Johnson综合征又称为慢性特发性黄疸，为遗传性结合胆红素增高Ⅰ型。临床表现特点为长期性或间歇性黄疸妊娠时加重。常有家族史。该患者属急性起病，与之不符，另外通过询问病史和家族史也可排除。处理1.尽快完善相关检查（1）一般情况：仔细询问病史，尤其是有无与病毒性肝炎患者接触史，输血史以及糖尿病高血压家族史等。（2）实验室检查：A.尿三胆（急性脂肪肝尿蛋白阳性、尿胆红素阴性，尿胆红素阳性时不能排除诊断）B.查血甘胆酸浓度（一般空腹检测血甘胆酸水平升高≥10.75umol/L（正常值5.61umol/L）或总胆汁酸水平升高≥10umol/L，可诊断为ICP）C.做排查性血清病毒学检查D.复查空腹血糖（3）血氨监测/神经系统评估2.治疗（1）转ICU、多科协作、告知病情（2）补充大量凝血因子以改善凝血功能（3）护肝治疗防治肝性脑病防治肾功能衰竭（4）尽快剖宫产终止妊娠（妊娠急性脂肪肝，重度妊娠肝内胆汁淤积症出现胎儿窘迫）（5）产后仍需支持疗法，应用广谱抗生素预防感染注意休息，不宜哺乳。谢谢妊娠糖尿病诊断两次或两次以上空腹血糖超过5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病（来自课本P151）