老年多模式镇痛专家共识的解读-修改20150526

老年多模式镇痛专家共识的解读XX教授2020/5/20目录老年人镇痛现状1老年人镇痛特点2多模式镇痛概述33多模式镇痛应用44总结5老年人数增长快•全世界60岁以上人口已经达到8.9亿1高超,等.中华老年医学杂志,2014,33(8):924-926.2050年全球人口22%20亿60岁及以上•我国总口13.4亿，60岁及以上人口占比已经达到13.3%13.3%60岁及以上35.0%60岁及以上第六次全国人口普查2050年老年术后镇痛需求大•老年人手术是其他年龄的4倍，1996年一项法国麻醉调查最重要的发现是，自1980年以来，麻醉例数每年以120％的速度增长，主要是75岁以上（200％）2•全膝关节置换术术后早期约有60%的患者出现严重的疼痛，30%的患者出现中度疼痛32胡彦艳,等.2007年全国麻醉会议论文汇编,216.3于浩淼,等.中国临床医生,2014,42(2):6-8.术后镇痛不足普遍存在4GanTJ,etal.CurrMedResOpin.2014Jan；30(1):149-60.5ApfelbaumJL,etal.AnesthAnalg.2003Aug；97(2):534-40.6WarfieldCA,etal.Anesthesiology.1995Nov；83(5):1090-4.目录老年人镇痛现状1老年人镇痛特点2多模式镇痛概述33多模式镇痛应用44总结52.1老年人的生理改变1神经系统——中枢神经系统7NordquistD,etal.PainResTreat.2014;2014:902174.8刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10):870-881.解剖和生化改变7,8•脑质量，突触的数量和神经递质浓度•脑电兴奋性和代谢活性•大脑神经纤维的变化•脊髓内变化(颈段脊髓外形不变但体积变小)•骨椎管变形•减少突触传递•EEG散在性慢波•降低氧和葡萄糖的消耗•神经物质的损失•减少神经递质的产生•胞浆蛋白合成减少•降低髓磷脂糖蛋白定性和定量的影响7中枢神经系统呈退行性改变，表现在日常生活、活动能力降低，对麻醉药品敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高9患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病92.1老年人的生理改变1神经系统——周围神经系统老年人自主神经反射的反应速度减慢，反应强度减弱，对椎管和周围神经传导阻滞更加敏感9影响自主神经系统7,8躯体神经系统7•适应性应激缺乏•净增加交感神经系统兴奋•降低副交感神经系统兴奋•压力反射敏感性下降•稳态功能减弱•周围神经退化•髓鞘蛋白形成基因的功能障碍•有髓神经纤维传导速度减慢7NordquistD,etal.PainResTreat.2014;2014:902174.8刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10):870-881.2.1老年人的生理改变2心血管系统运动耐量降低；血管弹性变差(如左心室肥大和高血压)；慢性血压升高和压力感受器的敏感性降低；增加冠状动脉硬化发生率；易患心脏瓣膜病形态学和功能性改变7,8美国心脏协会（AHA）指南提出不稳定冠状动脉综合征(不稳定心绞痛和近期心肌梗死)、心力衰竭失代偿期、严重心律失常、严重瓣膜疾病明显影响心脏事件发生率其他疾病影响97NordquistD,etal.PainResTreat.2014;2014:902174.8刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10):870-881.2.1老年人的生理改变呼吸系统功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因9降低一秒用力呼气容积、增加呼吸频率，增加肺部工作负荷7老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对高碳酸血症、低氧和高二氧化碳的敏感性均下降8,9气管、支气管黏膜纤毛运动减弱，咳嗽反射动力不足，加之既往存在慢性阻塞性肺病病史，易导致坠积性肺不张，该类老年患者术后出现呼吸衰竭风险加大83肺功能及呼吸系统7-9给予阿片类药物的老年人，易发生肺不张、增加低氧血症和肺炎、血流比例失调和其他术后肺部问题的风险77NordquistD,etal.PainResTreat.2014;2014:902174.8刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10):870-881.2.1老年人的生理改变4肝脏功能7-9肝重量减轻，肝细胞数量减少，肝血流也相应降低，肝体积的缩小显著损害肝功能7,9需经肝脏清除的药物及其代谢产物的消除半衰期延长9肝脏合成蛋白质的能力降低，经肝脏进行生物转化的药物的血浆清除率也相应降低，可导致肝血流减少和供氧不足，严重时可引起肝细胞功能损害8解剖改变功能改变产生影响7NordquistD,etal.PainResTreat.2014;2014:902174.8刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10):870-881.2.1老年人的生理改变5消化系统7,97NordquistD,etal.PainResTreat.2014；2014:902174.9中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10):870-881.•老年人胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸低，胃排空时间延长，肠蠕动减弱9•65岁以上的接受中大型老年患者围术期易并发应激性溃疡9•NSAID易造成胃粘膜伤害，加上幽门螺旋杆菌的侵袭，老年人易患胃十二指肠溃疡72.1老年人的生理改变免疫功能减退，使老年人易于受到感染经肾清除的药物及其代谢产物的消除半衰期延长•老年患者肾组织萎缩、重量减轻，肾单位数量下降，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降9•80岁的老人肾体积可能会减少30%，体积损失以肾皮质减少最突出8免疫反应低下与胸腺的退化和T细胞的功能改变有关6肾功能8,97免疫功能7-97NordquistD,etal.PainResTreat.2014;2014:902174.8刘星,等.数理医药学杂志2014,27(5):594-596.9中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(10):870-881.2.2老年人的术后镇痛特点•药物剂量原则上应减低25~50%，用药间隔应适当延长•多药同服心输出量下降、肌肉比率降低、脂肪比率增加、脑血液和脑组织容积减低、肝肾功能减退如合并血浆蛋白减低，更导致游离药物浓度增加，峰浓度易升高，药效增强，对血浆蛋白结合力高的NSAIDs和舒芬太尼更为明显可能同时服用多种药物，更易发生药物相互作用而改变药效，使药物的反应难于准确预测•多有合并症常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺，更易导致心血管不良事件和呼吸抑制10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.2.2老年人的术后镇痛特点个体化镇痛方案更精确和监测更严密老年是NSAIDs的危险因素•静注时应采用缓慢的速度推注，注药后应有严密监测，应注意在达到理想镇痛效果同时，尽可能减低副作用•老年患者使用阿片类药物更易于发生呼吸抑制•即使短期使用也易导致心肌缺血、高血压难于控制、肾功能损害和出血等不良反应，使用时需慎重权衡治疗作用和不良反应，应酌情减低剂量10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.目录老年人镇痛现状1老年人镇痛现状的原因2多模式镇痛概述33多模式镇痛应用44总结5多模式镇痛对老年患者进行适宜的术后镇痛镇静治疗，对防止围术期并发症，减轻病人术后痛苦，提高生活质量，具有重要意义11KehletH.BrJAnaesth.1989Aug；63(2):189-95.如何合理地选择镇痛药物和（或）镇痛方法？1989年，丹麦Hvidovre大学医院的HenrikKehlet，首次提出了“多模式镇痛”或“平衡镇痛”的概念多模式镇痛3于浩淼,等.中国临床医生,2014,42(2):6-8.10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.12SinatraRS.JPerianesthNurs.2006Apr；21(2ASuppl):S16-23.•联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法•作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药物的剂量减小•不良反应相应降低，从而达到最大的效应／副作用比对产生术后疼痛机制的不同层面、不同靶位予以阻滞，以期实现平衡镇痛，减少神经、内分泌、免疫系统等不利影响，从而有助于内环境的稳定和术后患者的康复3多模式镇痛10：Ref：12V.疼痛管理的多模式方法：•在任何可能的情况下，麻醉医生都应采用多模式的疼痛管理治疗○除非存在禁忌，患者都应接受连续的NSAIDs、COXIBs、或对乙酰氨基酚方案○局麻药进行区域阻滞也应被考虑•采用的剂量方案应该使疗效得到优化，并减少不良反应的风险•药物的种类、剂量、途径和疗程应该个体化术后多模式镇痛的指南推荐13AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb；116(2):248-73.2012美国ASA围手术期疼痛管理临床实践指南镇痛药物的联合应用12354阿片类与局麻药联合氯胺酮（尤其右旋氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等与阿片类联合阿片类（或曲马多）与对乙酰氨基酚联合对乙酰氨基酚和NSAIDs联合阿片类（或曲马多）与NSAIDs联合在大手术后使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药20~50%，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛对乙酰氨基酚的每日量1.5~2.0g，在大手术可节俭阿片类药20~40%两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用用于硬膜外麻醉（PCEA）10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.镇痛方法的联合应用椎管内阻滞（硬膜外、鞘内）外周神经阻滞（区域阻滞、神经干阻滞）局部浸润（关节内,切口）全身性镇痛（NSAIDs,曲马多,阿片类）多模式镇痛10中国麻醉学指南与专家共识[M].北京:人民卫生出版社,2014.294-304.14中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,国际麻醉学与复苏杂志,2014；35(11):964-976.15GritsenkoK,etal.BestPractResClinAnaesthesiol.2014Mar；28(1):59-79.患者镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低多模式镇痛的方案选择不同手术类型Procedure-specific多模式的策略Multimodalstrategy患者个体需求Individualrequirement合理的镇痛方案Appropriateregimen兼顾疗效与不良反应年龄、性别、基础疾病部位、大小、疼痛强度多种药物和方法联合16JoshiGP,etal.AmSurg.2014Mar；80(3):219-28.17UsichenkoTI,etal.BrJAnaesth.2013Jan；110(1):87-95.18GerbershagenHJ,etal.Anesthesiology.2013Apr；118(4)934-44不同类型手术的疼痛评分产科(n=881)骨科，创伤(n=30,823)普外科手术-腹部(n=