第十二章-脑炎和脑膜炎康复

1神经康复学主编：倪朝民副主编：许涛张通史长青第十二章脑炎和脑膜炎康复第一节概述一、定义脑膜炎(meningitis)：感染或炎症性反应仅累及软脑膜。脑炎（encephalitis）：病原微生物直接侵犯脑实质所致炎症性反应。脑膜脑炎：脑实质与脑膜同时受累。单纯疱疹病毒脑炎单纯疱疹病毒脑炎细菌性脑膜炎增强扫描二、病因与流行病学(一)病因1.病毒感染肠道病毒：埃可病毒等虫媒病毒：流行性乙型脑炎病毒等疱疹病毒：单纯疱疹病毒等慢病毒：缺损型麻疹病毒等其他：流行性腮腺炎病毒等二、病因与流行病学2.细菌感染最常见的致病菌：肺炎球菌、脑膜炎双球菌常见感染细菌：葡萄球菌、链球菌、结核杆菌、脑膜炎奈瑟菌、新型隐球菌等引起中毒性脑病的细菌：伤寒杆菌等新生儿细菌脑膜炎：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等老年人细菌性脑膜炎：肺炎链球菌、奈瑟菌属等二、病因与流行病学3.真菌感染隐球菌、念珠菌、毛霉菌、曲霉菌、组织胞浆菌、放线菌、酵母菌、牙生菌、孢子丝菌、球孢子菌、足分支菌。4.螺旋体感染梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体。二、病因与流行病学5.寄生虫感染原虫：弓形虫、恶性疟原虫、阿米巴原虫蠕虫：血吸虫、肺吸虫、囊尾蚴虫、旋毛线虫、棘球虫、丝虫、钩虫、蛔虫6.立克次体感染伯纳特立克次体、斑疹伤寒立克次体。(二)流行病学1.流行性乙型脑炎人畜共患主要传染源猪主要传播途径蚊虫叮咬人群普遍易感高发地区亚洲东部热带、亚热带和温带农村发病高于城市高度散发，夏秋季高峰乙脑的病死率和致残率高。(二)流行病学2.森林脑炎传播媒介蜱多经皮肤、黏膜感染，少数经消化系统感染流行季节性明显春夏脑炎散发状态本病人群普遍易感，职业特点明显高发区俄罗斯、中北欧等我国多见于东北和西北的原始森林地区(二)流行病学3.单纯疱疹病毒脑炎（herpessimplexvirusencephalitis,HSE）脑炎的5%～20%散发性，全球分布国外发病率4～8/10万，患病率10/10万发病无季节性，无性别差异10岁以下和20～30岁有两个发病高峰(二)流行病学4.细菌性脑膜炎好发于婴幼儿、儿童和老年人5.结核性脑膜炎主要见于1～5岁小儿。以春冬发病较多(二)流行病学6.新型隐球菌脑膜炎（cryptococcalmeningitis)中枢神经系统最常见的真菌感染主要由呼吸道吸入，另有约1/3患者经皮肤黏膜、消化道感染。各种年龄均可发病，20～40岁青壮年最常见多呈亚急性或慢性起病，少数急性起病三、病理特点1.流行性乙型脑炎累及广泛的脑实质及脊髓病变程度顺序血管内皮细胞受损神经细胞变性坏死后形成大小不等的筛状软化灶局部胶质细胞增生，形成胶质小结部分患者脑水肿严重，颅内压升高至形成脑疝。三、病理特点2.森林脑炎广泛累及脑实质及脑膜，以脊髓颈段、脑桥、中脑及基底神经节病变常较为严重脊髓可有明显损害，颈段比胸、腰段重，灰质比白质重脑及脊髓是炎性渗出性病变，表现为出血、充血、血管周围淋巴细胞套状浸润，神经细胞变性、坏死及神经胶质细胞增生，也可出现退行性病变肝、肾、心、肺均可出现渗出性和退行性病变三、病理特点3.单纯疱疹病毒脑炎脑实质出血性坏死病灶边缘约部分细胞核内嗜酸性CowdryA型包涵体病毒弥漫性侵害双侧大脑半球、颞叶内侧、边缘系统和额叶眶部大脑皮质坏死病理改变脑组织水肿、软化、出血性坏死镜下脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润，神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生三、病理特点4.结核性脑膜炎脑膜：弥漫性充血，脑回普遍变平，脑底部病变明显延髓、脑桥、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。脑血管：早期急性动脉内膜炎闭塞性动脉内膜炎脑实质：炎性病变从脑膜蔓延到脑实质脑实质有结核病变脑积水：急性脑积水三、病理特点5.新型隐球菌性脑膜炎肉眼:脑膜充血并广泛增厚，蛛网膜下腔可见胶冻状渗出物，沿脑沟或脑池可见小肉芽肿、小脑肿或小脓肿，有时在脑的深部组织也可见较大的肉芽肿或囊肿镜下表现：颅底软脑膜和蛛网膜下腔有淋巴细胞和单核细胞浸润；由成纤维细胞、巨噬细胞和坏死组织组成的肉芽肿；含有大量胶状物质的囊肿，在这些病变组织内均可找到隐球菌四、脑炎和脑膜炎的临床特点1.流行性乙型脑炎隐性感染症状:大多较轻或无症状，少数中枢神经系统症状早期病毒血症嗜睡、昏迷肌张力增强，腱反射亢进，抽搐、痉挛等上运动神经元损害的表现延髓性麻痹脑水肿，颅内压升高，脑疝四、脑炎和脑膜炎的临床特点轻型：多在1周内恢复普通型：有意识障碍，病程约10天，无后遗症重型：昏迷并有反复或持续性抽搐，体温持续在40℃以上,病程常在2周以上，恢复期有不同程度的精神异常和瘫痪等表现，部分病人留有后遗症。暴发型：高热或过高热，伴有抽搐，深昏迷，有脑疝和中枢性呼吸衰竭等,死亡。幸存者都有严重后遗症。轻型和普通型约占2/3流行初期重型多，后期则轻型多四、脑炎和脑膜炎的临床特点2.森林脑炎多为隐性感染或为轻型，仅小部分患者有中枢神经系统病变持久的免疫力潜伏期10～15天前驱期表现:高热、头痛、头晕、乏力、全身不适、四肢酸痛。多数患者急性起病，发热在38℃以上，持续5～10天全身中毒症状:肌痛、恶心、呕吐等意识障碍和精神损害及肌肉瘫痪症状四、脑炎和脑膜炎的临床特点顿挫型：轻度发热、头痛、恶心、呕吐，体温1-3天降至正常轻型：中度发热，有脑膜刺激征，无瘫痪及意识障碍，1周左右体温降至正常普通型：高热、脑膜刺激征，有肌肉瘫痪，体温7-10天正常重型：高热、脑膜刺激征及瘫痪’昏迷等四、脑炎和脑膜炎的临床特点半数以上病例有不同程度的意识障碍亦有表现为狂躁不安、惊厥和神经错乱等脑膜刺激征最早出现、最常见，开始为剧烈头痛，部位不定，其次为恶心、呕吐，一般可持续5～10天，意识清楚后仍可存在瘫痪主要发生于颈部、肩胛肌(头部下垂)和上肢肌肉，其次为偏瘫和下肢瘫痪，脑神经瘫痪不多见四、脑炎和脑膜炎的临床特点3.单纯疱疹病毒脑炎Ⅰ型病毒多潜伏于三叉神经半月节和脊神经节内，选择性地损害额叶底部和颞叶底部，成人及少年儿童感染多潜伏期为2～21天，平均6～8天前驱症状可有上呼吸道感染、发热、头痛、头晕、咽痛、肌痛、腹痛、腹泻、乏力、嗜睡等多为急性起病，约1/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜疱疹史四、脑炎和脑膜炎的临床特点多数起病不久就有发热，体温最高可达40℃～41℃病程为数日至1～2月，多不超过2周多表现为精神和行为异常、认知功能障碍，如人格改变、行为懒散、反应迟钝、记忆力下降、定向力障碍、情感淡漠，甚至缄默、行为异常等四、脑炎和脑膜炎的临床特点部分患者以精神行为异常为首发症状或唯一症状1/3患者出现癫痫发作，多为全身强直-阵挛发作，严重者呈癫痫持续状态可出现不同程度的意识障碍，表现为意识模糊或谵妄，可重至嗜睡、昏迷或去皮质状态可有颅高压表现，如头痛、呕吐。可有如轻偏瘫、失语、偏盲、扭转、手足徐动或舞蹈样多动等局灶性症状。四、脑炎和脑膜炎的临床特点Ⅱ型病毒性脑炎新生儿和青少年急性暴发起病肝、肺等见广泛内脏坏死和弥漫性脑损害新生儿发病的死亡率极高。四、脑炎和脑膜炎的临床特点4.结核性脑膜炎亚急性起病，隐袭、急性起病早期结核病毒血症状:低热、盗汗、身体不适、倦怠无力、精神萎靡不振、头痛结核临床症状进展；慢，1-2周甚至更长时间早期出现:颅内压增高表现，如发热、头痛、呕吐、视乳头水肿和脑膜刺激征，形成交通性脑积水所致；多为轻、中度增高，通常持续1-2周。四、脑炎和脑膜炎的临床特点晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，严重时出现去脑强直发作或去皮层状态脑神经损害:动眼神经、展神经、面神经和视神经损伤脑实质损害症状:精神萎靡、淡漠、谵妄、癫痫发作或癫痫持续状态、昏睡或意识模糊，偏瘫、交叉瘫等意识模糊、逐渐进展的深昏睡、昏迷，同时伴有颅神经麻痹、瞳孔异常、局灶性神经系统缺陷、高颅内压及去大脑姿势，从开始发病至死亡约4～8周。四、脑炎和脑膜炎的临床特点5.新隐球菌性脑膜炎。多呈隐袭起病，病程迁延，进展缓慢各年龄段均可发病，20～40岁青壮年最常见早期有不规则低热，体温一般为37.5～38.0℃，或表现为轻度间歇性头痛，后逐步加重可有颅压高致阵发性头痛、恶心、频繁呕吐、视物模糊，部分可有意识障碍四、脑炎和脑膜炎的临床特点可有颈强直、Kerning征、Brudzinski征阳性。约1/3患者有颅神经损害视神经、动眼神经、展神经、面神经及听神经受累为主，其中以视神经损伤最为多见少数患者有癫痫发作、精神异常、偏瘫、共济失调等常进行性加重，未治疗者数月内死亡，平均病程6个月患者多数预后不良，极个别患者可自愈。四、脑炎和脑膜炎的临床特点五、康复时机急性期即可床边介入为主。原则上病情稳定，呼吸、心率、体温、血压等生命体征稳定康复治疗目的：预防并发症及废用综合征，防止过度安静休息，在严密的危险管理下确立基本动作，为进一步康复治疗打好基础四、脑炎和脑膜炎的临床特点急性期及恢复期:康复治疗小组床边、训练室危险管理意识状态改变、瘫痪进展、发热情况、呼吸状态的变化、四肢的肿胀及疼痛等及并发征意识障碍患者:进行预防挛缩为目的的被动关节活动训练及床上良肢位保持、体位改換等四、脑炎和脑膜炎的临床特点被动坐位训练尽早达到独立坐位普通轮椅坐位床边坐位保持5分钟左右病情无变化坐位耐受30分钟可去训练室训练四、脑炎和脑膜炎的临床特点六、康复目标急性期目标减少减轻并发症，避免废用综合征，尽早确立坐位及立位，为进一歩的全面康复治疗做好基础。恢复期目标全面改善各种功能障碍，提升日常生活自理水平，保障生活质量，尽早回归正常生活、工作、学习，尽早回归社会。后遗症期目标维持各种身体功能水平，扩大日常生活活动范围，更多参与社会活动，确保生活质量。第二节康复评定一、临床评估1.评估内容病史体格检查查血常规、血生化、血沉、乙肝五项、丙肝病毒抗体、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体检测、甲状腺功能全项、肿瘤全项、胸片等脑脊液常规、生化检测、免疫学检测、脑脊液病毒、涂片和培养等第二节康复评定疑结核菌感染：查结核菌素试验，ADA抗体，脑脊液找抗酸杆菌及行结核杆菌DNA检测。头颅MRI或CT扫描，必要时增强扫描结核及隐球菌感染者，也应行胸片检查脑电图检查。行腰穿，进行脑脊液检查，确定有无感染，细菌性还是病毒性的聚合酶链反应（PCR）阳性结果第二节康复评定2.病毒性脑炎的检查所见血常规:白细胞轻度增高，EB病毒感染可见非典型淋巴细胞血清淀粉酶增高:腮腺炎病毒感染。脑脊液PCR:所有患者查单纯疱疹病毒-1、单纯疱疹病毒-2、水痘带状疱疹病毒、EV病毒；也可据已有证据选择查EB病毒/巨细胞病毒（特别对于免疫缺陷患者）、腺病毒、流行性感冒、轮状病毒（儿童）、麻疹病毒；也可特殊地查狂犬病病毒、西尼罗河病毒、蜱传脑炎病毒。第二节康复评定MRI比CT更为敏感，表现为相应脑部位异常信号，典型表现为颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回出现局灶性水肿，T1加权像上为低信号，T2加权像上为高信号，在FLAIR像上更为明显。脑电图早期即可异常，常表现为弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显，甚至可出现颞区的尖波和棘波。第二节康复评定3.细菌性脑膜炎的检查所见脑脊液压力高白细胞明显升高外观混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可100mg/dl以上糖明显降低，氯化物降低免疫球蛋白IgG、IgA明显增高细菌涂片找病原菌脑脊液致病菌培养可呈阳性第二节康复评定血培养:常可检出致病菌；如有皮肤瘀点，应使用消毒空针抽吸法抽吸皮肤瘀点的组织液和血液进行细菌涂片和细菌培养。影像学特征:MRI诊断价值高于CT。早期可正常，随病情进展，可见蛛