骨性关节炎的预防和治疗(老干课件)

内容概要概述临床表现诊断及治疗健康教育一、概述（一）什么是骨关节？4骨与骨间的连接由结缔组织相连关节的组成人体主要的关节（二）什么是关节软骨关节软骨属于透明软骨，表面光滑，呈淡蓝色，有光泽，它是由一种特殊的叫做致密结缔组织的胶原纤维构成的基本框架，这种框架呈半环形，类似拱形球门，其底端紧紧附着在下面的骨质上，上端朝向关节面，这种结构使关节软骨紧紧与骨结合起来而不会掉下来，同时当受到压力时候，还可以有少许的变形，起到缓冲压力的作用。5（三）关节软骨的功能①承受力学负荷:人的一生中，各种活动都离不开关节软骨的正常功能。关节软骨能将作用力均匀分布，使承重面扩大。这样，不但能最大限度地承受力学负荷，还能保护关节软骨不易损伤。②润滑作用:关节软骨非常光滑，关节运动时不易磨损，活动灵活、自如。关节软骨能维持人一生的活动而不损伤就是因为有良好的润滑作用。③力的吸收:人在一生中从事很多剧烈活动而不损伤关节，因为关节软骨不但光滑，还有弹性，能够最大限度地吸收、缓冲应力作用。关节软骨损伤后，力的吸收作用降低，关节损伤、退变会进行性加重。6骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，是一种退行性疾病，主要表现为关节疼痛和不同程度的功能障碍，严重时导致功能丧失。中年后多发。65岁以上70%有症状。属中医学“骨痹”、“膝痹”范畴。我国《黄帝内经》称风寒湿三气杂合为痹。（四）什么是骨性关节炎？7软骨异常骨性关节炎创伤、代谢及遗传等因素CompanyLogo什么是骨性关节炎？31正常关节表面2关节磨损碎屑关节磨损表面（五）骨性关节炎不同的名称因其从软骨的退化开始，故有人称之为退行性关节炎。因其X线照片显示通常疾病关节表面有骨质增生，又称之为增生性关节炎。因其外观多伴有关节肥大或畸形，故有人称之为变形性关节炎或肥大性关节炎。目前多数称之为骨性关节炎。（六）常见的骨性关节炎膝骨关节炎占48%左右手骨关节炎髋骨关节炎踝骨关节炎颈椎关节炎腰椎关节炎肩关节炎（七）骨关节炎的发病率？11（八）易患人群（1）老年人：由于衰老引起的关节功能退化，关节软骨修复和重建能力减弱。易患人群（2）肥胖：活动时，肥胖的人关节承受着巨大压力。易患人群（3）长期从事体力劳动：如矿工、农民等易患人群（4）运动员、舞蹈演员：过渡使用关节易患人群（5）特殊职业：教师等（九）危险因素年龄：年龄增加，软骨下营养血管数量下降，软骨生理、生化发生改变。种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多。肥胖：关节负重过度。性别：女性的发病率为男性的8倍。关节先天/后天畸形：关节受力不均匀，引起关节软骨变形。（十）诱发因素关节损伤:肌肉韧带无力。气候环境因素：常居潮湿、寒冷环境的人多有症状，可能与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：如僧人。关节过渡活动：如运动员。（十一）骨关节炎有哪些危害呢？病人多病变广影响大致残高疗效差病程长负担重二、临床表现CompanyLogo疼痛功能障碍压痛肿胀畸形发热AO临床表现--常见症状（1）关节疼痛、肿胀。上下楼尤为明显。疼痛特点：活动痛主要症状是关节疼痛，常于晨间发生，稍活动后疼痛反而减轻，但如活动过多，负重增加后因关节磨擦而疼痛加重。另一症状是静止痛长时间保持一定体位后感觉关节僵硬，要经过一定时间活动才感到自如，如：下棋，看戏等长时间保持一个姿势，突然站起时膝关节会剧烈疼痛，甚至跪落感气候变化，冬季疼痛加重游泳和骑自行车时膝关节不痛临床表现--常见症状（2）关节有响声或磨擦音临床表现--常见症状（3）晨僵：缓慢发生的活动受限，早上起床关节出现短时僵硬，需要等待几分钟甚至更久才能恢复过来。临床表现--常见症状（4）蹲起困难：关节痛、僵，休息一段时间后尤甚。临床表现--常见症状（5）关节畸形。临床表现--常见症状（6）骨性关节炎引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节伸屈活动范围减少的改变，绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。功能障碍不同部位骨性关节炎的表现(1)手：以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现者称为布夏尔（BOuchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛，第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。(2)膝：膝关节受累在临床上最为常见，危险因素有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。(3)髋：髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛，部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿、内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。(4)脊柱：脊椎受累比较常见，可有椎体、椎间盘以及后突关节的增生和骨赘。引起局部的疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状，脊椎受累压迫椎—基底动脉，引起脑供血不足的症状，腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合症。(5)足：跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，还可以出现拇外翻等畸形。为什么好发于膝关节?随着年龄增大，关节软骨变性，容易发生磨损，关节负重越大，关节软骨磨损程度越严重，骨关节炎发生率越高。人体膝关节所承受的重量是人体重的四倍之多，若是爬山或上下楼梯更是要承受七倍的体重，所以骨关节炎最易发生于膝关节。33骨关节炎的检查方法（1）X线片一般有典型表现，主要为关节间隙狭窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样变及骨赘形成，关节周围骨内囊状改变等。膝OA髋OA骨关节炎的检查方法（2）磁共振红箭示：压粉破裂的半月板，黄箭头示：关节软骨下大片的骨坏死。骨关节炎的检查方法（3）关节镜诊断关节软骨受损的金标准骨关节炎的检查方法（4)化验检查实验室检查血沉正常，C反应蛋白不高，类风湿因子阴性关节液呈黄色或草黄色，粘度正常，凝固试验正常，其白细胞含量低于2×109/L，糖含量很少低于血糖水平的50%。三、诊断与治疗39（一）骨关节炎的诊断与鉴别确诊主要根据临床表现和实验室资料，不难判断。需要与以下几种关节炎鉴别1，风湿性关节炎下列各点可资鉴别：①起病一般急骤，有咽痛，发热和白细胞增高;②以四肢大关节受累多见，为游走性关节肿痛，关节症状消失后无永久性损害;③常同时发生心脏炎;④血清抗链球菌溶血素“O”，抗链球菌激酶及抗透明质酸酶均为阳性，⑤水杨酸制剂疗效常迅速而显著。2，结核性关节炎、类风湿关节炎限于单关节或少数关节时应与本病鉴别，关节腔渗液作结核菌培养常阳性，抗结核治疗有效。（二）骨关节炎的治疗目的减轻或消除疼痛矫正畸形恢复或维持关节功能改善生活质量外科治疗关节镜手术整形外科手术一般治疗患者教育减轻关节负荷物理治疗适用于轻症患者适用于重症患者药物治疗改善症状药物软骨保护剂关节腔内注射治疗适用于中度患者（三）骨关节炎的治疗方案骨关节炎的治疗（1）一般治疗患者教育：通过多种方式开展患者教育，普及骨关节病因、预后和治疗方面的知识。既往我国对骨性关节炎的认识有许多误区，要让患者对疾病的性质和治疗基本原则有正确的了解。医生应让患者确信，多数骨关节炎患者能进行正常的生活，通过采取一系列简单有效的措施，如休息和锻炼、药物、体疗和减轻体重能够减轻症状、改善功能。应鼓励患者改变不良生活方式和运动形式，进行适当形式的活动，避免一些不适当的、可能加重关节退化的活动。物理疗法：适度按摩、热敷，可解除疼痛和肌肉痉挛，有助于改善血液循环，减轻肿胀。超短波、微波、离子透入均有一定的消炎止痛作用。激光照射等减轻关节负荷：增加休息、减轻体重、减少关节负荷。骨关节炎的治疗（2）药物治疗一、改善症状药物（减轻疼痛）（一）解热镇痛药（非甾体抗炎药）1、扑热息痛（对乙酰氨基酚）、必理通、散列通2、阿司匹林3、芬必得（布洛芬）4、西乐葆（塞来昔布）5、扶他林、扶他捷（双氯酚酸）6、吡罗昔康、美洛昔康7、消炎痛（吲哚美辛）（二）激素类抗炎药（甾体类）1、地塞米松、2、可的松3、氢化可的松二、改善骨关节结构药物1、盐酸氨基葡萄糖2、硫酸氨基葡萄糖3、硫酸氨基葡萄糖钾胶囊4、硫酸软骨素5、透明质酸钠常用药物（1）常用药物（2）常用药物（3）常用药物（4）常用药物（4）常用药物（5）常用药物（6）常用药物（7）常用药物（8）常用药物（9）常用药物（10）透明质酸作用机制1）增加滑液的润滑作用吸收震荡、镇痛2）增加内源性透明质酸合成水平，减少软骨蛋白聚糖降解3）维持关节腔的内环境,恢复关节液的粘弹,保护滑膜细胞和软骨组织4）抑制炎症参考文献：E.A.Balazs(1982)inDisordersoftheKnee,J.B.Lippincott发动机含油軸承骨关节炎的治疗（3）手术治疗1、包括关节镜手术及人工关节置换术等2、适用于重症患者CompanyLogo关节镜手术关节镜手术CompanyLogo膝关节置换手术1关节软骨蜕变2切除蜕变表面3置换金属表面选择药物治疗的注意事项一、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）1、关节疼痛改善，但是骨关节炎的基本病变反会加重。2、警惕胃肠道副作用、及对肾脏的损害。二、甾体（激素类）抗炎药警惕长期超生理剂量服用的出现向心性肥胖、满月脸、皮肤变薄、高血压、糖尿病、骨质疏松、诱发或加重消化道溃疡、诱发精神症状等。62选择治疗方案的注意事项三、关节腔注射HA或SAIDs1、治疗方法有争议2、加重患者的痛苦，仅对严重OA3、长期使用可加剧关节软骨损害，加重症状4、不主张随意选用5、反对多次反复使用，3～4次/年四、关节置换术1、患者痛苦加剧，仅对严重OA2、费用高，经济负担重3、不能消除病因63关节腔内注射透明质酸钠关节腔内注射透明质酸钠作为治疗骨关节炎的一种新的疗法20年，效果良好一般需要每周关节内注射一次，连续5周氨糖疗法•人体由四大组织（上皮、结缔、肌肉、神经组织）构成，其中的结缔组织分布广泛，组成各器官包膜及组织间隔，散布于细胞之间。它既有连结和营养功能，又有支持和保护器官的作用。•结缔组织主要由结缔组织基质和结缔组织纤维构成。而基质中含有丰富的氨基多糖（又称粘多糖），从而结缔组织基质具有许多重要的生理功能。例如：调节细胞外液的化学组成促进创伤愈合润滑作用钙固定作用人体内的氨糖•氨糖是骨关节软骨的主要结构成分，骨关节的好坏与氨糖的流失息息相关，足量补充氨糖，可有效预防和修复受损关节。•人体内氨糖的含量随着年龄的增长不断降低45岁以后，体内的氨糖含量只相当于18岁的18%70岁以后，体内的氨糖所剩不多人体内的氨基葡萄糖含量补充氨基葡萄糖的作用外源性摄入“氨糖”，使关节“氨糖”含量恢复平衡状态，刺激软骨细胞合成蛋白多糖，生成软骨基质，修复破损软骨，使关节软骨自身恢复能力提高。通过氨糖修复关节软骨、催生关节滑液，对骨质增生起到根本性治疗作用。‘骨质增生通常称为骨性关节炎、骨关节病、退行性骨关节病（偶尔称增生性关节炎）肥大性关节炎。骨质增生•常用剂量每天不应1500mg/d，否则疗效欠佳，分2-3次服用，持续8周以上显效，使用1年以上疗效更稳定，可联合NSAIDs使用。修复关节软骨四、健康教育（一）如何预防骨关节炎？补充氨基葡萄糖补充钙元素适度运动注意保暖72骨关节炎的日常保健和预防（1）受累的关节应加以保护，避免长时间负重和不良的姿势，避免久站、久坐、受潮、受凉。不应使关节处于某一体位长久不动，应适当活动关节。骨关节炎的日常保健和预防（2）肥胖者应节制饮食，减轻体重文明的支撑{Blount,1956}“Don’tthrowawaythecane”膝、髋骨关节炎最有效的治疗是减肥超重的骨关节炎患者减掉至少5.％的体重后，将会明显地减轻身体残疾。减轻10％大幅度地改善身体残疾骨关节炎的日常保健和预防（3）坚持多乘车（包括自行车）少走路，尤