麻醉药品和精神药品管理表格

蕉坝镇卫生院药房附件：1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表1）2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表2）3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表3）4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表4）5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表5）6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表6）7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表7）8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表8）9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表9）10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书蕉坝镇卫生院药房表1麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录日期凭证号品名剂型规格单位数量批号有效期生产单位供货单位质量情况验收结论验收人保管人蕉坝镇卫生院药房表2麻醉药品、第一类精神药品入出库记录日期凭证号品名剂型规格单位入出数量批号有效期领用单位生产单位发药人复核人领药人蕉坝镇卫生院药房蕉坝镇卫生院药房表2麻醉药品、第一类精神药品入出库记录日期凭证号品名剂型规格单位入出数量批号有效期领用单位生产单位发药人复核人领药人蕉坝镇卫生院药房表3麻醉药品、第一类精神药品退回登记表回收部门：日期病人姓名药品名称剂型规格批号数量质量状态退回人签字收回人签字备注蕉坝镇卫生院药房蕉坝镇卫生院药房表4麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表申请医疗机构：申请日期：拟申请销毁药品品名规格单位数量批号生产企业销毁理由备注医疗机构药学部门意见：（盖章）年月日医疗机构意见：（盖章）年月日卫生行政部门意见：（盖章）年月日一式两份，医疗机构和卫生行政部门各一份蕉坝镇卫生院药房表5麻醉药品、第一类精神药品销毁记录销毁执行科室：销毁地点：销毁日期：销毁药品品名规格单位数量批号生产企业销毁理由销毁方式卫生行政部门监督人员签字：年月日执行人员签字：年月日蕉坝镇卫生院药房表6麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表药品名称：规格：单位：月份一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月入/支/存上月结入逐日消耗12345678910111213141516171819202122232425262728293030本月合计结转下月管理人签字全年收入全年支出全年结存蕉坝镇卫生院药房表7麻醉药品、第一类精神药品使用登记表药品名称：剂型：规格：患者姓名数量处方医师处方编号处方日期下次取药时间发药人复核人备注蕉坝镇卫生院药房表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录回收科室：日期品名剂型规格单位数量批号病人姓名回收人蕉坝镇卫生院药房表9麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录销毁执行科室：销毁地点：销毁执行时间：销毁执行人员（签字）：品名剂型规格数量批号销毁方式蕉坝镇卫生院药房附件10麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书《麻醉药品和精神药品管理条例》于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年月日年月日