高血压患者自我管理工作方案

北京市房山区南窖乡社区高血压患者自我管理工作方案一、背景随着我国经济快速发展，人民生活水平的提高，慢性病已经成为威胁人民健康的主要公共卫生问题，卫生部2008年公布的第四次国家卫生服务调查结果显示：2008年，我国居民慢性病率为20.0%，慢性病死亡的人数已经占到了全国因病死亡人数的80.0%以上，北京市《2009年度卫生与人群健康状况报告》显示：我国18岁以上局面的高血压患病率30.3%，其中房山区18岁以上居民高血压患病率38.9%。随着我乡老龄化进程加快，慢性病患病将进入高增长时期，陈竺部长在上海召开的世界卫生组织会议指出，如果没有有效的干预措施，中国慢性病将出现“井喷”状况，高血压是最常见的慢性病，也是与生活方式密切系相关的疾病，更是继发冠心病、脑卒中、肾病等多种疾病的始发疾病。因此采取适宜措施，有效管理控制高血压的流行对于整个慢性病控制工作尤为重要。2009年卫生部、中国疾病预防控制中心在全国6省市试点开展的社区高血压患者自我管理工作，为今后慢病干预管理工作提供较好的模式，房山区作为试点区域之一，选择了韩村河农村社区183名高血压患者实行自我管理，取得了显著的效果，说明自我管理的慢病干预模式具有“能充分调动患者主观能动性，促使患者主动掌握防病技能、积极改变生活方式，有效提高干预效果”的特点。2010年5月21日在卫生部举办的高血压自我管理经验交流会上房山做了经验交流发言，受到卫生部领导和与会专家的高度评价，目前，自我管理的慢病干预模式在我区推广已具备了一定的条件，将是控制慢性病最为经济、高效、实用的有效方法。为将高血压自我管理的适宜技术在南窖乡全面推广，特制定《南窖乡社区高血压患者自我管理工作方案》二、时间及进度2012年5月起至2012年12月止。5月5月5月5月6-7月8-9月10月11月12月工作方案→启动会设计→师资培训组长、组员选取→随访、问卷→过程评估组长二次培训→信息反馈管理卡督导质量控制→随访问卷数据收集→评估项目结题现场调查→报告汇总←三、工作范围：2012年选择南窖乡行政村开展工作，行政村分别为：南窖村、大西沟村、水浴村、中窖村、花港村、南上岗村、于管营村等。每个村组建一个小组开展高血压患者自我管理活动，每组10人。四、组织机构与责任分工1、领导小组组长：郭寒松南窖乡政府乡长副组长：李小义南窖乡政府文体中心主任李爱兵南窖乡卫生院院长成员：刘尚旺村党支部书记李顺村党支部书记王庆波村党支部书记范宝存村党支部书记孔祥春村党支部书记付洪山村党支部书记杨守凯村党支部书记赵宝伶教委领导小组办公室设在乡卫生院（社区卫生服务中心）办公室主任：李爱兵卫生院院长成员：冯国奎医师温宝龙医师乔红医师职责：（1）协调相关村委会及相关功能单位，组织慢性病患者参与自我管理小组按要求完成此项工作，构建全乡慢性病患者自我管理活动平台和社会环境支持体系。（2）协调村、企事业单位为慢性病自我管理活动开展提供政策支持（包括时间、场地、资金及健身配套设施等保障）。2、工作实施组组长：李爱兵卫生院院长成员：冯国奎医师温宝龙医师赵东志医师乔红医师花聪聪医师职责：（1）将35岁以上人群测量血压共工作作为社区卫生服务中心常规工作，并进行登记；在自愿的基础上，有计划的纳入到慢病自我管理小组；（2）、对招募的高血压自我管理活动参加者进行分组（3）遴选小组长（4）负责对社区慢病自我管理小组长的6个课时培训，培养师资骨干；（5）定期督导自我管理小组开展活动，指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行问卷调查及效果评估。3、培训组：组长：冯国奎医师成员：温宝龙医师乔红医师赵东志医师彭福兴医师负责组织项目参与人员的培训及培训后的考核工作。（1）乡社区卫生服务中心负责制定培训计划，联系师资，发放培训教材。（2）相关社区卫生服务站负责相关村项目骨干的组织联系和培训效果考核，组织相关村开展二次培训及考核培训效果。4技术指导、效果评估组组长：冯国奎医师成员：温宝龙医师乔红医师赵东志医师职责：协助制定项目实施方案；指导相关村组建高血压患者自我管理小组；负责联系和提供师资开展培训工作，参与现场督导、质控、考核，负责保管项目资料和档案。（1）负责对相关社区卫生服务站提供技术支持，指导其建立高血压患者自我管理小组；（2）负责项目资料的收集、整理及效果评估的调查工作（3）负责定时进行技术指导、小组活动总结、交流、推广。五、工作内容（一）工作流程小组活动流程：启动→培训→现场实施→调查问卷→11月总结、验收、评估督导、质控（二）召开启动大会：5月中旬组织召开乡相关单位部门、村委会领导参加启动大会，对项目进行全面安排部署。（三）项目师资培训培训时间：2011年5月进行项目内容培训，培训分两个层次，一是由项目培训组对各村的项目骨干进行初次培训，二是由相关社区卫生服务站组织进行二次培训，即由项目骨干对小组长进行培训。培训时间：二次培训3天。培训地点：南窖乡社区卫生服务中心。参加人员：各小组组长。培训内容：培训重点为“如何提高患者控制疾病的自信心，如何使患者掌握管理高血压所必须的技能”等。包括肌肉放松、心里辅导、合理饮食与运动指导、药物正确使用、血压自我监测、戒烟限酒和控制体重技巧、日常护理和紧急情况处理等，具体内容参见教材《高血压自我管理指导者手册》。（四）确定高血压自我管理小组，评选小组长。组长评选标准：有一定的的组织、协调能力，性别不限，性格活泼，具有一定的专业知识，善于与患者交流，有较强的责任感，自愿为他人服务。有时间参加全程课程的人，活动期间不能请假或旷课。（五）小组长在社区中招募小组成员。组员入选标准：35岁以上，性别不限，社区卫生服务中心高血压监测登记备案的患者，行动自如，自愿参加。（六）开展小组活动：6次课程学习内容(详见附表1)（七）质量控制工作：1、督导培训工作是否开展和到位。2、工作开展是否按照预定时间、数量完成，及时发现问题，制定解决方案。（九）问卷调查、效果评估：活动前进行基线调查；6次课程结束后开展问卷调查。（十）总结：进行经验交流，以求高血压自我管理工作更好的开展和提升。六、评价：（一）过程评价：随时了解工作进程；控制工作质量患者人群的管理状况。通过检查自我管理档案、活动记录资料，对小组成员进行随访。对高血压自我管理小组培训活动进度、参与程度、覆盖面、管理人群满意度、工作人员工作情况、资源使用情况等进行评估，及时调整活动的进程，控制活动质量。每月1次。（二）结局评价1、高血压病人自我管理小组成员问卷调查，评价培训结束后高血压防治知识和技能提高的水平；2、查阅自我管理小组活动记录，并通过定性访谈的方法评价患者行为危险因素改变、血压控制等情况。（三）评价指标1、小组活动的频度和内容（以月为单位）；2、高血压防治知晓率=被调查者中正确回答高血压防治知识人数/调查人数；3、高血压患者行为改变率=管理高血压患者中改变至少一项不良行为人数/管理高血压患者总人数×100%；4、自我血压监测比例=每星期自我监测血压至少一次的患者人数/管理的高血压患者总人数×100%，每星期至少1次；5、管理人群血压控制率=血压达标人数/管理的高血压人数×100%；高血压的血压控制率是指收缩压＜140和舒张压＜90mmHg，即收缩压和舒张压同时达标。血压达标可分为时点达标和时期达标二种评估方法：时点达标：指高血压患者最近一次血压控制在140/90mmHg以下；时期达标：指选定时期（一般选用1年）不同时段测量的血压值，同一病人70%以上血压值控制在140/90mmHg以下。6、患者满意度=对项目管理感到满意的患者人数/管理的高血压患者总人数×100%。七、工作要求：各村委会、相关单位要高度重视和认真落实本次项目工作，各参与单位要克服困难，提供充足的人力、物力和财力，按时保质量完成2012年度高血压患者自我管理工作。