手足口病

手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）大冶镇卫生院王少锋手足口病手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。手足口病流行病学病原体介绍发病机制发现与来源临床表现治疗预防近几年多发的原因世界首例手足口病的报道发现1957新西兰首次报道1958分离出柯萨奇病毒1959命名为手足口病1981上海首次报道美国、加拿大、澳大利亚、意大利、法国、荷兰、西班牙、罗马尼亚、巴西、德国等国家经常发生由各型柯萨奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病。日本也是手足口病多发区。2008年5月2日，卫生部将手足口病列入传染病防治法规定的丙类传染病进行管理流行环节•传染源•传播途径•易感人群病人和隐性感染者粪－口传播、空气飞沫传播、水源传播、医源性传播主要为学龄前儿童，尤以≤3岁年龄组发病率最高,4岁以内占发病数85%～95%流行特征•地区分布–极为广泛，欧美及亚洲等地没有严格地区性•人群分布–5岁以下的儿童多发–男童多于女童(1.7:1)流行方式•以爆发和流行为主，前后呈散在发生•流行期间，托幼机构易发生集体感染•家庭发病有聚集现象•医院门诊交叉感染、消毒不严格可造成传播•传染性强,传播途径复杂,流行强度大,传播快,可在短时间内可造成大流行引起手足口病的共有20多种肠道病毒：–柯萨奇病毒A组的16、4、5、9、10等型，B组的2、3、4等型。–埃可病毒4、6、9、11等型。–肠道病毒71型（分为A、B、C3个基因型，其中B型和C型又进一步分为B1、B2、B3、B4以及C1和C2亚型）病原学-以肠道病毒71型（EV71）和柯萨奇病毒A16型（CoxA16）最为常见。•属微小RNA病毒科(picornaviridae)，人肠道病毒属•无外壳、正二十面体、直径20-30nm、单链RNA肠道病毒71型（EV71）理化性质•560C以上高温会失去活性•对乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性•耐酸：耐酸试验是区别肠道病毒与鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一，前者在PH3.5仍然稳定,而后者不稳定•75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用•对紫外线及干燥敏感•甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性肠道病毒咽部或肠道侵入局部黏膜、淋巴结增殖局部症状局部淋巴结第一次病毒血症各处淋巴结、肝、脾大量繁殖血循环第二次病毒血症各个靶器官，相应临床表现入血入血引起重症手足口病最常见于CoxA16及EV71型病毒感染，导致手足口病肺出血死亡的病毒主要是EV71型。发病机制发病机制•细胞内的氧化还原反应加快细胞病变和病毒复制•清道夫受体B2(SCARB2)介导病毒进入靶细胞•促炎因子的作用•推测EV7致CNS损伤的机制主要为病毒逆行性感染•EV71感染致肺水肿的机制为神经源性易感性•Ho等发现，宿主细胞的氧化还原状态与EV71的易感性有关联。病毒进入细胞后，病毒RNA翻译成蛋白质，接着病毒复制。这些过程对细胞内的氧化还原环境比较敏感，而在氧化环境下会更加活跃，病毒蛋白表达会通过一个未知机制诱生活性氧产物，建立了活性氧产物和病毒复制的恶性循环，在葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏的细胞中，抗氧化的能力受到了限制，细胞内环境转向氧化状态，这种恶性循环便会加速，导致强烈的细胞病变效应和病毒复制。受体介导•清道夫受体B2(SCARB2)在EV71感染的早期发挥着主要作用，能够作为EV7l的有效细胞受体直接与EV71结合。EV71就是通过SCARB2依赖途径进入细胞，SCARB2几乎无所不在，因此，在重症患儿的中枢神经系统、淋巴结、皮肤、肠粘膜等处均可发现EV71。促炎因子•人P-选择素糖蛋白配体-1（PSGL-l）在淋巴细胞表面表达，EV71可与之结合，继而诱导炎症因子的产生。•病毒可诱使人类T细胞、巨噬细胞和单核细胞产生促炎因如TNF-a和巨噬细胞迁移抑制因子，树突状细胞也会在病毒感染的触发下释放促炎因子IL-6、IL-12和TNF-α。持续病毒血症脑脊液屏障通透性增加侵犯外周神经末梢中枢神经系统感染逆向轴突转运EV71的VP1基因编码的衣壳蛋白有强嗜神经性直接感染和免疫损伤神经系统症状体征仅少量病毒进入脑组织，为次要机制主要机制CNS损害机制推测脑干脑炎全身炎症反应交感神经兴奋血管收缩血压升高视丘下部和延髓孤束核功能紊乱机体应激反应儿茶酚胺血液从体循环流至肺循环肺毛细血管床有效滤过压增高肺组织间隙体液潴留血流冲击损伤血管内皮细胞通透性增高体内血管活性物质(组胺和缓激肽等)大量释放，通透性增高肺炎症介质大量释放通透性增高，血浆外渗肺水肿肺水肿发生机制•高血糖、白细胞升高和急性松弛性瘫痪为神经源性肺水肿的高危因素，其机制尚不清楚。临床表现1期手足口出疹期2期神经系统受累期3期心肺功能衰竭前期4期心肺功能衰竭期5期恢复期临床表现（1期，手足口出疹期）•婴儿和儿童，以发热、口腔溃疡和疱疹为特征•手、足、口病损在同一患者不一定全部出现，水疱和皮疹通常在一周内消退疱疹特点四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四个部位四不像：不像蚊虫咬、不像药物疹、不像口唇牙龈疱疹、不像水痘四不特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内●表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征临床表现（2期，神经系统受累期）多发生在病程5天内●病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常●此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键！临床表现（3期，心肺功能衰竭前期）多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主●心动过速（个别心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低、休克●或以严重脑功能衰竭为主，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等●此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高临床表现（4期，心肺功能衰竭期）体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状临床表现（5期，恢复期）重症病例早期识别EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。下列指标提示可能发展为重症病例危重型（一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进重症病例早期识别（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（2秒）重症病例早期识别（五）外周血白细胞计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。诊断(一)诊断依据。流行病学资料、临床表现、实验室检查，确诊时须有病原学的检查依据。•1、好发于夏秋季节。•2、以儿童为主要发病对象，常在婴幼儿集聚的场所发生，呈流行趋势。•3、临床主要表现为初起发热，白细胞总数轻度升高，继而口腔、手、足等部位黏膜、皮肤出现斑丘疹及疱疹样损害。•4、病程较短，多在1周内痊愈。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。诊断(二)实验室诊断。常用的分离方法有细胞接种和乳鼠接种•肠道病毒型特异性鉴定主要靠血清中和实验，LMB组合血清可大大简化鉴定过程。但是有些毒株的中和作用不稳定，仍需由单价血清来鉴定；另一要注意的是病毒颗粒的集聚会影响中和效果，如EV71的中和实验就需要使用单个分散的病毒•近年来，PCR技术己成为诊断肠道病毒感染最常用的一种方法。PCR测序技术则可用于肠道病毒分型。鉴别诊断手足口病、口蹄疫、水痘部分发病情况比较表手足口病口蹄疫水痘病因手足口病毒口蹄疫病毒水痘－带状疱疹病毒传染源人牛、羊、马等人流行季节夏季高峰，常在托幼机构全年散发春季流行传播途径肠道、呼吸道、密切接触接触病畜、喝未严格消毒的奶呼吸道发病人群幼儿，大多5岁以下年龄广泛，多为成人儿童多见，6月以下婴儿较少见发病特点全身症状轻，发热不高全身中毒症状重常有发热，症状较重皮疹特点疱疹在手足口处，较局限，不痛痒指间有疹子，疱疹易溃疡，有痛痒感全身性疱疹多且大，液体多，有瘙痒感，破溃易感染鉴别诊断•手足口与一般疱疹性炎症的区别•疱疹性口炎四季均可发病，以散在为主。一般无皮疹，偶在下腹部出现疱疹•疱疹性咽颊炎病变在口腔后部：如扁桃体、软腭、悬雍垂等，很少累及颊粘膜、舌、龈处置流程•门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过，体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。•(一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。•（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。•（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（ICU）救治。治疗要点第1期：•无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。第2期：•使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。•第3期：•应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。•第4期：•在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。•第5期：•给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。治疗措施1、一般治疗2、液体疗法3、脱水药物的应用4、血管活性药物的使用5、丙种球蛋白的使用6、糖皮质激素的使用7、抗病毒药物的使用8、机械通气的应用治疗措施•（一）一般治疗：•注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。（二）液体疗法：•在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。•第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。•有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液.（三）脱水药物应用：•应在严密监测下使用脱水药物。•无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；•如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下