骨科急诊急救

全身表现休克发热局部表现一般表现疼痛、肿胀、功能障碍特有体征畸形异常活动、骨擦音骨擦感X线检查休克脂肪栓塞重要脏器损伤肝、脾破裂肺损伤膀胱和尿道损伤直肠损伤周围组织损伤重要血管损伤、周围神经损伤、脊髓损伤骨筋膜室综合征目的用最简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转动，以便忙得到妥善处理抢救休克昏迷者保持呼吸道通畅。包扎伤口妥善固定是骨折急救的重要措施。目的：避免骨折端搬运过程中对周围重要组织的损伤。减少骨折端的活动，减轻疼痛。便于运送。迅速转动目的：通过及时止血、纠正休克，挽救伤员生命；其次是做好清创术，完美处理损伤血管，力争尽早恢复肢体功能，减少残废。同时应认真处理好骨关节及神经等合并伤。适应证大血管损伤引起的大出血不能用加压包扎止血时。上止血带的部位上臂上1/3，大腿中端。上止血带的时间上肢不超过1小时，下肢不超过1.5小时，特殊情况下可延长至2小时。止血带的松放时间到后放松止血带1－2分钟，止血带使用的时间不超过5小时。动脉结扎的适应证动脉结扎的适应证（一）肢体组织损伤过于广泛严重，不能修复血管或修复后也不能保存肢体时，应结扎血管和截肢。（二）病情危重，有多处重要脏器伤，伤员不能耐受血管修复术，但对肢体主要动脉伤应尽可能争取在伤员情况平稳后修复血管。（三）缺乏必要的修复血管技术，或输血血源不足，应作好清创，结扎动脉末端，迅速转送有条件医院争取修复血管。（四）次要动脉伤，如尺、桡动脉之一，或胫前、胫后动脉之一断裂，另一根血管完好，可试行结扎损伤血管，但如肢体循环受影响仍应修复。（一）血管部分损伤缝合术（二）血管对端吻合术（三）自体静脉移植术（四）术后处理1.应用石膏固定肢体关节于半屈曲位约4～5周，防止缝合处紧张。2.体位术后肢体放置在心脏平面。3.术后要注意防治感染4.要注意术后出血5.要密切注意肢体循环情况6.抗凝药物的使用骨筋膜室综合征是由于外伤引起四肢骨筋膜室内压力增高，导致肌肉、神经缺血、坏死，临床表现为剧烈疼痛、相应肌肉功能丧失的一种骨科严重并发症，常见于前臂和小腿。骨筋膜室综合征的发生与肢体特定的解剖结构有直接关系。肢体由骨干和深筋膜组成封闭的坚韧筋膜室，内有肌肉、血管和神经通过。前臂和小腿都是由双根骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组成筋膜室，结构更为坚韧，没有伸张余地，外伤造成骨筋膜室压力增加容易压迫血管，造成肌肉、神经缺血、坏死，导致骨筋膜室综合征的发生。骨筋膜室是一个封闭的腔室，不能扩张。外伤后由于骨折出血血肿形成及肌肉肿胀，腔室内压力急骤增高，压迫肌肉、神经组织的毛细血管，造成组织缺血、坏死。肢体的主要动、静脉损伤将导致远端肌肉、神经缺血，组织渗出增多，也会造成骨筋膜室内压力增高。肢体长时间受压同样会使肌肉缺血，肌肉肿胀，成为骨筋膜室的又一个原因。骨筋膜室综合征一旦发生会进行性加重。由于腔室内压力增高导致肌肉缺血、缺氧，肌肉渗出增加。肌肉肿胀进一步加重会增加腔室内的压力，从而形成恶性循环。这是骨筋膜室综合征发生、发展的特征。骨筋膜室综合征发展较快，一般在受伤24小时内出现。主要表现是：疼痛。这是最主要的症状。疼痛剧烈，进行性加重。活动障碍。缺血的肌肉肌力减退或瘫痪，表现为相应的手指或足趾活动受限。感觉障碍。因神经缺血，相应神经分布区感觉减退或消失。被动牵拉痛。缺血的肌肉受到牵拉时出现剧痛，这是早期诊断的重要依据。肢体肿胀。受累肢体肿胀明显，张力大，皮肤发亮，有压痛。血管搏动减弱或消失。骨筋膜室内测压压力增高。①外伤后肢体肿胀严重，剧烈疼痛；②被动牵拉试验阳性；③血管搏动减弱或消失；④测压时骨筋膜室内压明显升高。非手术治疗早期采用制动，抬高患肢，严密观察，大剂量脱水。骨筋膜室综合征强调早期治疗。一旦确诊就要及时切开深筋膜，彻底减压。切口要足够大方能彻底解除骨筋膜室内的压力。手术要保持无菌，防止感染。如有肌肉坏死应及时消除干净。初期外科处理是处理手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。具体步骤是目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口（不是无菌伤口）以预防感染，具体方法：要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织（如肌肉、皮肤等）的循环，以便制定全面的手术计划。1.骨、关节的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。2.修复肌腱、神经。3.一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可不修复。两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。1.直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。2.游离植皮皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织（肌肉、筋膜）或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片。3.皮瓣覆盖骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。术后应包扎固定在功能位。肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。注射破伤风抗毒素和抗感染药物。