高血压与围术期高血压处理--

高血压与围术期高血压处理徐怡琼高血压的定义√高血压是以体循环动脉血压增高为主要表现的临床综合征。√可分为原发性和继发性两大类。其中原因不明的称之为原发性高血压，即高血压病。√95%以上的高血压患者都是原发性高血压，且呈现年轻化的态势。高血压的病因高血压的分类2010年中国高血压防治指南中的血压水平分类和定义：高血压患者心血管风险水平分层影响高血压患者心血管预后的重要因素高血压的分类2010版《中国高血压防治指南》中新增了儿童高血压的诊断标准：2~5岁115/75mmHg5~10岁125/80mmHg10~14岁135/85mmHg目前学龄前儿童高血压患病率是2%~4%，学龄儿童4%~9%。其中肥胖是主要原因高龄老年人（80岁）2016年高龄老年人高血压管理中国专家共识•现状：总数3亿，老年患者8000万中国高血压患者治疗率和控制率分别为24.7%和6.1%老年高血压患者则为32.2%和7.6%•诊断：（持续或3次以上非同日坐位）SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg若SBP≥140mmHg，DBP＜90mmHg定义为单纯收缩期高血压2016年高龄老年人高血压管理中国专家共识•治疗：起始药物治疗血压水平：≥160/90mmHg降压治疗目标值：（1）不合并临床并存疾病的高龄患者，血压目标值＜145～150/90mmHg；（2）合并心、脑、肾并存疾病的患者，首先将血压降低至＜150/90mmHg，若耐受性良好，则进一步降到＜140/90mmHg（3）高龄患者血压不宜低于130/60mmHg（4）避免过快降低血压，3个月血压达标不同高血压人群的降压目标值高血压患者中国防治指南2010欧洲心脏学会(ESC)及欧洲高血压学会(ESH)2013中低危140/90mmHg140/90mmHg合并糖尿病130/80mmHg140/85mmHg(如能耐受，80-85mmHg)合并CKD或CVD者130/80mmHg140/90mmHg老年（65岁）150/90mmHg•80岁以下，SBP140-150mmHg，如能耐受，SBP140mmHg•80岁以上，若有好的精神状态和身体状况，SBP控制在140-150mmHg2010年中国高血压防治指南还规定了脑血管病后血压目标值为140/90mmHg妊娠高血压在非药物治疗基础上开始药物治疗的标准为150/90mmHg，降压目标是控制在130~140/80~90mmHg。2016CSC高血压降压治疗的血压目标•一般高血压：140/90mmHg•老年65~79岁150/90mmHg，可耐受则可降至140/90mmHg80岁以上：150/90mmHg•糖尿病：130/80mmHg病程长病情重：140/90mmHg•慢性肾病：130/80mmHg透析：140/90mmHg•冠心病：130/80mmHg病情重140/90mmHg•脑血管病：140/90mmHg•心力衰竭：130/80mmHgJNC8（2014美国成人高血压治疗指南）高血压的药物治疗１.利尿剂双克、吲达帕胺（寿比山）２.β受体阻断剂美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔、卡维地洛３.钙拮抗剂（CCB）心痛定、尼群地平、非洛地平、尼卡地平４.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利、福辛普利（蒙诺）、贝那普利、依那普利、赖诺普利5.血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）厄贝沙坦（安博维）、氯沙坦（科素亚）、缬xíe沙坦(代文）6.a受体阻制剂特拉唑嗪（高特灵片）、乌拉地尔7.小复方制剂复方降压片、珍菊降压片、北京降压0号、复方罗布麻片ACEI和ARB高血压的药物治疗——个体化治疗高血压的药物治疗——联合治疗降压治疗的策略和药物选择推荐内容推荐级别证据水平利尿剂，β-阻滞剂，CCB，ACEI，ARB均可作为高血压起始治疗和维持治疗的药物，单用或联合用药都可ⅠA在某些特定的情况下有些药物是优选，是因为他们有相关的临床证据或针对某种靶器官损害的患者有更好的疗效ⅡaC血压显著升高（高于目标血压20/10mmHg）或高危高血压患者，考虑起始联合治疗ⅡbC不推荐两种RAS抑制剂联合使用ⅢA其他组合的联合用药对降低血压是有益的。然而，更加推荐有临床证据的组合。ⅡaC由于减少了每天服药的数量，提高了患者的顺应性，推荐使用固定剂量的复方单片制剂ⅡbB高血压的药物治疗——联合治疗药物治疗顺序药物选择单药治疗联合用药轻度高血压低中危血压显著升高高危/极高危换用另一种药物原药物加至最大剂量药物加至最大剂量两种药物最大剂量的联合原联合用药至最大剂量加第三种降压药换另外的联合用药组合三种最大剂量的药物联合JNC7：当高于目标SBP20mmHg或DBP10mmHg时，建议起始联合治疗中国高血压指南2010：对血压≧160/100mmHg或中危及以上患者，建议起始联合治疗JNC8：先加一种药物，当第一种药物滴定到最大剂量仍不能控制至目标血压，再加用第二种药物G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357;AramV.Cetal.JAMA2008;26:164；中国高血压防治指南2010注：当治疗未达标时，则进入下一步治疗方案高血压的药物治疗——联合治疗ESH/ESC2013vs.2007联合用药的推荐变化利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滞剂β阻滞剂α阻滞剂其他降压药ESH/ESC2013vs.2007：对联合用药的推荐级别更加明确ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合利尿剂和β阻滞剂其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐)ESH/ESC2007ESH/ESC2013实线的推荐程度更高绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357BonnyAetal.JHypertens2008;26(4):825高血压的药物治疗要点•2级及以上高血压，多需要两种药物联合治疗，优先推荐CCB+ARB，CCB+ACEI，ARB+利尿剂，ACEI+利尿剂，CCB+利尿剂，CCB+BK。•尽量选择长效制剂和低剂量固定复方制剂。•5类降压药物（CCB，ACEI，ARB，利尿剂，β受体阻滞剂）均可作为高血压初始和维持治疗。•CCB和利尿剂可用于一般高血压和老年高血压患者•ACEI和ARB首选用于肾脏病、糖尿病和代谢综合征患者•β受体阻滞剂首选用于伴心绞痛、心动过速、慢性心力衰竭的患者以及妊娠高血压患者。高血压的非药物治疗健康的生活方式•减少钠盐摄入•控制体重•不吸烟•限制饮酒•体育运动•减轻精神压力，保持心理平衡高血压的药物治疗小复方制剂药名主要成分复方降压片利血平、双克、双肼屈嗪、异丙嗪珍菊降压片可乐定、双克北京降压0号片利血平、双克、双肼屈嗪、氨苯蝶啶复方罗布麻片双肼屈嗪、胍乙啶、双克•利血平：肾上腺素能神经阻断药，机理是消耗结后纤维的递质，其次是与CNS单胺类递质消耗有关。长期应用有引起抑郁症的可能。•双肼屈嗪：直接松弛小动脉。•可乐定：肾上腺素能神经阻断药，通过中枢和外周起作用。•胍乙啶：交感神经阻断剂。•值得注意的是，复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分，但仅起辅助作用，如珍菊降压片中的珍珠层、野菊花可减轻可乐定口干及头晕副作用。因此，它们不属于中成药的降压药，降压作用主要依靠西药成分起作用。高血压的药物治疗小复方制剂高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害高血压的靶器官损害更强调要关注MAU等无症状性靶器官损害标志物更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH：左心室肥大高血压的靶器官损害对靶器官损害检查的推荐（一）推荐内容推荐级别证据水平心脏建议所有高血压患者进行心电图（ECG）检查，排除左心室肥厚（LVH），左心房扩张心律失常或其他共患的心脏疾病ⅠB建议所有曾发生或医生建议进行检查的主要心律失常类型的高血压患者进行长时间ECG监测；若有运动诱导性的心律失常，需进行应力心电图测试ⅡaC当需要完善心血管风险的评估，再次明确ECG对LVH，左心房扩张或其他可能存在的心脏共患疾病的诊断时，进行超声心动检查ⅡaB对于有心梗病史的患者，建议进行应力心电图测试；如果可能或结果模糊，建议进行成像应力测试（负荷超声心动图，心脏压力核磁共振显像）ⅠC动脉需考虑，特别是在老年人中，应用颈动脉超声检查有无动脉膜有无增厚或无症状性动脉粥样硬化的存在ⅡaB考虑进行颈-股脉搏波速度（PWV）检查已确定有无大动脉硬化ⅡaB为检测外周动脉疾病（PAD），建议评估踝臂指数ⅡaB高血压的靶器官损害对靶器官损害检查的推荐（二）推荐内容推荐级别证据水平肾脏建议所有高血压患者检测血肌酐和肾小球滤过率（GFR）的评估ⅠB建议所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白ⅠB尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系ⅠB眼底镜检查对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查，以排除有无出血、渗出或视乳头水肿，这些均与心血管风险增加相关ⅡaC轻中度且无糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查，年轻患者例外ⅢC脑对于有认知功能障碍的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变ⅡbC所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测继发性高血压•肾实质性高血压（肾炎、肾病、多囊肾、肾移植后等）血压水平高且难控，易进展为恶性高血压•肾血管性高血压（肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、肾动脉病变）迅速进展或突然加重的高血压•原发性醛固酮增多症（肾上腺皮质增生或肿瘤）低钾、高钠、周期性麻痹继发性高血压•嗜铬细胞瘤（肾上腺素型、去甲型）阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白•皮质醇增多症（肾上腺皮质增生、肾上腺皮脂腺瘤）向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高•主动脉缩窄（先天性或多发性大动脉炎）上肢血压增高而下肢血压不高或反低围术期高血压的定义•从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30%，或收缩压=140mmHg和/或舒张压=90mmHg。•围术期高血压是指患者在外科手术住院期间（手术前、手术中和手术后3～4天内）伴发的急性血压升高（收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线的20%以上）《2016围术期高血压管理专家共识》临床麻醉学杂志2016,32（3）：295-297围术期高血压的危害•可以显著增加围术期心、脑血管事件的发生率和死亡率•良好的围术期高血压管理可减少并发症、降低死亡率及总住院费用•外科手术中围术期高血压的发生率为25%。•即使手术前没有高血压病史，麻醉时也易发生血压升高及心动过速。围术期高血压的特点•未知性（无高血压病史也可出现围术期高血压）•难控性（持续性高血压，用药效果不佳）•时段性（术前、诱导期、苏醒期）•与术前的高血压病治疗程度有关围术期高血压的高危因素•原发性高血压，术前控制不理想或不合理停用降压药物•继发性高血压，嗜铬细胞瘤、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症等•清醒状态下进行有创操作•手术操作刺激•麻醉深度不当或镇痛不全•气管导管、导尿管、引流管等不良刺激•药物使用不当•颅内高压•缺氧或二氧化碳蓄积•寒战、恶心、呕吐等不良反应•紧张、焦虑、恐惧、失眠等心理应激因素•……《2016围术期高血压管理专家共识》临床麻醉学杂志2016,32（3）：295-297麻醉前评估危险性评估•低危组：男55岁，女65岁的I期高血压患者•中危组：有不同水平的高血压和危险因素，麻醉和手术风险与靶器官的