双向转诊单(样本)

淄博高新区卫固中心卫生院与上级医院双向转诊单双向转诊单（存根）编号：姓名___________性别___年龄___联系电话_______________转往医疗机构__________________费别(职工医保、居民医保、自费、其他)转诊原因:__________________________________________转回日期__________病情转归（病人转回或回访后填写）：痊愈好转死亡转诊医生签名________________年月日－――――――――――――――――――――――――――――――――――双向转诊单（上转单）编号：姓名_________性别___年龄___联系电话___________转往上级医疗机构_________________费别(职工医保、居民医保、自费、其他)―――――――――――――――――――――――――――双向转诊单（下转单）编号：姓名_______性别___年龄____住院病历号___________联系电话_____________转回乡镇卫生院____________________费别(职工医保、居民医保、自费、其他)转回意见：上级医疗机构名称（盖章）转诊医生签名_________________上级医疗机构联系电话：转诊日期:年月日转诊目的:病情摘要：转诊注意事项：转诊时限：年月日至年月日淄博高新区卫固中心卫生院：（盖章）转诊医生签名_________________院方联系电话：患方签字：转诊日期年月日