郭险峰--颈肩痛的临床康复治疗

颈肩痛的临床康复治疗北京积水潭医院康复科郭险峰颈肩痛诊断要点有无结构异常：椎间孔狭窄有无姿势异常及其原因：头前倾有无颈部肌肉的过度紧张、有无激痛点有无肩峰撞击征的可能有无腰部、膝、足异常的影响颈肩痛的治疗要点软组织炎症：理疗、牵伸治疗、中医治疗肌肉过度紧张：悬吊运动训练、自我牵伸、对激痛点的刺激、肌肉松弛剂姿势异常导致后部结构压力过大：健康指导与运动训练，加强多裂肌训练，配置足部矫形器等椎间孔静态狭窄：牵引椎间孔动态狭窄：颈部稳定性训练神经根肿胀：休息、制动、激素及脱水药物的使用第一节颈肩痛的病理机制从生物力学角度解释颈部疼痛的演变与转归颈部可产生疼痛的组织及其可能机制一从生物力学角度看颈肩痛损伤与修复自然老化：软骨退化导致颈椎小关节易受损伤；寰枕关节老化导致仰头时对椎动脉的刺激；黄韧带中弹力纤维减少导致颈椎伸展时黄韧带在椎管内褶皱；棘上韧带老化导致抵抗力下降出现颈后部疼痛损伤破坏模式身体承受高的负荷就会导致脊柱组织的某种形式的损伤，而进一步负荷就会导致进一步的损伤，无论是短时间内发生的超过极限的负荷，还是一定强度的循环负荷长时间作用于脊柱组织，就会导致损伤，如果持续的损伤超过修复能力（修复能力往往因各种原因而受到抑制），就出现慢性的损伤和慢性疼痛“U”型关系大量的流行病学调查表明，这样简单、直观、符合逻辑的模型并不足以解释现在所观察到的现象更准确的一个模型提出了“U”型关系，即长时间的低负荷（如长时间卧床休息）会导致组织的退化及营养不良（尤其是椎间盘、软骨等内部无血管的组织），而过高的符合会导致劳损。在“U”的底部，适当的负荷促使组织通过适应性生长变得更为强壮。在“U”两端，正常组织应对过高的负荷或脆弱的组织应对正常的负荷，都可能产生损伤颈肩结构的保护机制运动肌群与稳定肌群急性疼痛：疼痛抑制肌肉活动，为修复创造条件慢性增生：钩椎关节增生，增加稳定性的同时造成椎间孔狭窄，黄韧带钙化导致椎管狭窄对损伤的修复：取决于遗传稳定肌（stabilisor）与运动肌（mobilisor）局部肌肉（Local）与全局肌肉（Global）Rood(1972)根据功能的不同，将背部肌肉区分为稳定肌和运动肌两类稳定肌通常位于深部、具有单关节或者单一节段分布、通过离心收缩控制椎体活动和具有静态保持能力；运动肌一般位于表层、具有双关节或者多关节分布、通过向心收缩控制体的运动和产生功率Bergmark（1989）还根据肌肉解剖位置的差异，将背部肌肉分为局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它们的活动控制脊柱的弯曲度和维持脊柱的机械稳定性；全局肌肉一般连接胸廓和骨盆，这些肌肉收缩通常可以产生较大的力量稳定肌与运动肌比较位于背部深层腱膜状（aponeurotic）慢肌为主耐力活动时激活选择性弱化募集较差，可以被抑制在30－40％MVC条件下激活位于背部浅层梭状（fusiform）快肌为主爆发性活动时激活优先募集缩短和紧张在大于40％MVC条件下激活稳定肌运动肌核心力量v”Localmuskler•头长肌•颈长肌•头后大直肌•头后小直肌•头上斜肌•头下斜肌•多裂肌Globalmuskler•胸锁乳突肌•斜角肌•颈夹肌•最长肌•髂肋肌•斜方肌•肩胛提肌SuboccipitalmusclesTravelJG,SimonsDG.MyofascialPainandDysfunction.TheTriggerPointManual.Williams&Wilkins,Baltimore1983,p.323局部稳定肌——紧贴骨骼、负责控制与稳定NormalChronicneckpainMcPartland1997头后大直肌局部稳定性下降运动感觉功能下降肌肉力量下降肌肉萎缩心血管功能下降慢性运动系统疾病感觉运动系统的问题感受器：感知能力下降中枢处理：控制紊乱如颈前肌群的激活延迟效应器：局部稳定肌的失活和萎缩，整体运动肌过度活动结果关节间的生理位移加大，关节囊和韧带应力增大——疼痛关节软骨对合不佳——疼痛整体运动肌痉挛和劳损——疼痛局部有氧代谢能力下降,乳酸堆积——疼痛骨骼过度受力、炎症——疼痛运动系统疾病的病理过程结构上的问题导致力量在关节区域的分布和传递异常(通常无法逆转这一过程）控制上的问题（局部稳定性下降）导致力量在关节区域的分布和传递异常(通常可以逆转这一过程）力量在关节区域的分布和传递异常导致这一区域的结构微型、反复的损伤，出现慢性疼痛损伤激发修复反应，慢性劳损导致慢性炎症在机械性损害（局部不稳定）和化学性损害（慢性炎症）的长期作用下，出现结构改变（代偿与永久损坏）结构的代偿性表现：关节骨质增生、韧带钙化、关节囊钙化、突出的椎间盘钙化（后三者是椎管狭窄的主要原因）结构的永久性破坏：纤维环的断裂、关节软骨的退变部分患者有遗传因素对疾病的整体认识早期以机械性不稳定为主，中期出现炎症，晚期为结构破坏（间盘突出）和增生机械性不稳定：运动训练和生活指导，急性期辅助以矫形器炎性：药物、理疗、针灸、按摩，生活指导，牵伸和有氧训练，微创手术（射频和激光）结构破坏和增生：肌肉能力增强的代偿、肌肉保护韧带（本题感觉训练和肌肉力量训练）、生活方式指导、矫形器（围领和足垫）、手术二颈部可产生疼痛的组织及其可能机制（一）颈肩部的生物力学生物力学、功能解剖与临床的联系姿势：头前倾的姿势导致后部韧带的劳损运动与椎管：过伸位时椎管容积下降椎间孔静态狭窄：钩椎关节增生导致肩部深层的不适感椎间孔动态狭窄：椎间不稳时，过伸位置下，上位颈椎向后滑移，导致椎间孔狭窄，出现神经刺激颈部肌肉的紧张刺激枕大神经、臂丛神经颈椎的曲线与身体的姿势颈椎曲线的重心与其下面的胸椎后凸曲线、腰椎的前凸曲线平衡在一条线上。腰椎前凸是主要曲线，它影响着其上方的两条曲线，但腰前凸本身的曲度又受到骶骨倾角的很大影响。任何一条曲线曲度的变化都必须由其他两条曲线成比例的变化加以代偿，否则脊柱在矢状面上将失去平衡。胸椎曲线在矢状面上变化很小，因此，明显的变化必然发生在下腰部（腰前凸）和颈椎（前凸）曲线上。重心铅垂线经过外耳道、枢椎的齿突、第一胸椎和第十二胸椎椎体、骶骨岬、髋关节中心的稍后方，在膝关节中心的前方下行，并在外踝的稍前方穿过跟骰关节。成人的姿势受着三个主要因素的影响：①遗传；②疾病；③习惯。父母和祖父母的姿势传给子孙是影响姿势的家族遗传因素，脊柱侧弯导致姿势的遗传是疾病影响姿势的例证，习惯的因素较为隐蔽，其中包括感情与情绪、训练等的影响。冗长而乏味的工作，在全身各部位中最容易引起颈部神经—肌肉的紧张。常见不良的姿势为头部前移从而加大颈椎后部韧带的负担各种原因导致的腰椎前凸加大可导致头部前倾，如脊柱骨折、竖脊肌过度紧张、平足等颈椎的运动颈椎的大部分运动发生在上颈椎，即头颅到第三颈椎之间。伸展、屈曲、侧屈和旋转运动的大部分发生在枕骨和寰椎（第一颈椎）及寰椎和枢椎之（第二颈椎）间。枢椎以下的运动范围取决于韧带的松弛程度、椎间盘的扭曲性和可压缩性及肌肉筋膜组织的弹性。寰椎主要伴随枕骨而发生运动，而第七颈椎起胸椎的作用，因此颈部的运动基本上限于中间的五个椎骨。在枕骨和寰椎之间仅有前后方的屈伸运动，即在矢状面向上和向下的“点头”运动。屈曲为10o，伸为25o。枕骨和寰椎的其他运动由于其关节面的对合方向而受到限制。当头颈侧屈和旋转时，枕骨寰椎做为一个整体而运动。在整个颈椎中，运动最大的部位产生在寰椎和枢椎之间。在寰枢椎之间，从极左到极右可旋转90o。在颈部完全旋转的过程中，50%的旋转首先发生在第一和第二颈椎之间，此后才见有其他颈椎的旋转运动。在第二至第七椎骨间均可以发生屈曲、伸展、侧屈和旋转运动。屈伸运动是上一椎骨在下一椎骨之上的“滑动”。屈曲时椎间盘的前部被压缩变窄，而后部增宽；伸展时则与之相反。在颈椎中部正常的椎管呈椭圆形，其前后径平均为14.7mm，成人颈部脊髓的最大前后径为10mm。椎管的前后径在屈颈时加大，伸颈时缩小。屈曲时椎管后部的长度增长多于前方，而伸展时则与此相反。头部向左或向右旋转时也使椎管变得狭窄，但这并不是骨性狭窄，而是硬膜本身扭转引起的狭窄。颈部屈曲时，硬膜被拉紧，神经根随之变得紧张，位于椎间孔的最上部，与椎弓根下面相接触。颈在伸展位时，硬膜呈折曲或皱纹状外观，神经根也变得松弛，并在椎间孔内下降而脱离与上方椎弓根的接触。神经根被牢固地固定在椎间孔内，颈部屈伸时它不在椎间孔中滑动。在正常情况下，神经根仅占据椎间孔的1/5到1/4，只有椎间孔发生狭窄、神经根本身发炎时，神经根的功能才发生障碍。颈部屈曲时椎间孔开大，伸展时变小。头侧屈和转向的一侧椎间孔缩小。对侧的椎间孔开大。正常的脊柱，椎间孔缩小的程度不足以压迫其中的组织。也就是说，当颈部屈深和旋转时，椎间孔留有适当的间隙椎间孔的内壁是由椎体的外侧部和钩椎关节构成；外侧壁由关节突关节组成（关节突关节上关节突、下关节突和关节囊组成）。混合神经在传出椎间孔之前，其运动与感觉部分仍保持分离。神经的运动根（腹根）紧贴钩椎关节，感觉根（背根）则靠近关节突及其关节囊。椎间孔病变与颈肩痛的关系由上述解剖可以推测，来自于关节突的增生更可能刺激感觉根，出现典型的根性刺激症状。而来自于钩椎关节增生及椎间盘突出的压迫，可能导致运动根的刺激，进而出现肌肉的痉挛性疼痛，临床则表现为肩部、肩胛区、上臂等处的深在的不适感。颈椎伸展时椎间孔狭窄而神经根变得松弛，颈屈曲时，神经根变得紧张，并移向椎间孔的上部神经根型颈椎病自我保护体位的临床意义神经根型颈椎病的很多患者出现上肢放射性疼痛时，采取头歪向患侧并前倾的体位可以减轻患侧上肢的放射性疼痛在这个体位下，由于头部、颈部向患侧的上肢靠近，神经根得以松弛，但实际上在此体位椎间孔是缩窄的，会导致对神经根压迫的加重。在此体位下，症状能否缓解，取决于神经根松弛获得的益处是否大于椎间孔缩窄的弊端，临床上大部分病人可以通过此一体位缓解症状的事实，说明椎间孔具有足够大的空间抵消体位变化造成的椎间孔缩窄。颈部的姿势在临床中的意义颈部在轻度屈曲位置对大多数病人是有利的，因为这种体位能使后部关节分离，并使椎间孔增大。挥鞭性损伤的病人通常喜欢过伸位置，因为在这一位置上，颈后部损伤的韧带与维持肌肉受到的应力较少屈曲时颈椎管变大，伸展时缩短。老年人普遍有颈椎管的轻度狭窄，所以放风筝治疗颈椎病这一方法显然不适用于老年患者。（二）颈部可产生疼痛的组织及其可能机制颈神经颈神经是一种混合性神经，由来自颈脊髓两侧的前根（腹根或称运动根）和后根（背根或称感觉根）联合而成前根和后根在离开椎间孔之前合并为一条混合神经。混合神经在出椎间孔处分为前原支和后原支每一对颈神经都以相应颈椎的顺序而命名,实际上组成神经根的神经纤维由脊髓发出的水平与相应的每个椎骨水平之间有一定的距离，即颈7神经根离开脊髓的位置一般在颈6椎体的位置第一、第二颈神经主要为感觉神经：离开椎管之后，它们的绝大部分经路是在柔软的结缔组织，并主要是在肌肉之间。这些神经的感觉支配区是在头皮的后外侧。第三颈神经的分支与第一、第二颈神经的分支构成枕大神经和枕小神经。其感觉范围向前延伸到前额眶上部。所以，该神经在颅底受累时可以引起牵涉性疼痛，类似鼻窦疾病的表现。前中斜角肌紧张可刺激臂丛神经，引起类似于神经根型颈椎病的症状引起神经根疼痛的刺激可能发生在三个部位：①神经根硬膜鞘的神经纤维；②背根（感觉根）受累；③运动根的感觉纤维。疼痛也以不同方式作用于肌肉。神经根受压可引起反射性肌肉痉挛，痉挛又导致疼痛。疼痛还可因肌肉缺血而发生。持续性肌肉收缩使代谢性产物聚集于肌肉组织内，并使肌肉的血液供应减少。代谢的最终产物具有刺激性，并在“颈紧张状态”的颈痛中起一定作用。（激痛点）强力的肌肉收缩与持续性收缩一样能使肌筋膜的骨膜附着处受到牵拉，对骨膜的牵拉性刺激引起局部疼痛和压痛。此外，被动地牵拉肌肉或使肌腹主动地收缩都可能