业务学习系列泌乳素瘤(神经外科)

科室业务学习系列之一垂体泌乳素腺瘤的诊治永州市中心医院神经外科贺礼进2020/5/20泌乳素腺瘤的发生率•以微腺瘤为主，人群中发生率在10%~20%；•占所有分泌性垂体瘤中的近60%；•占所有垂体瘤中的28%.泌乳素的介绍:LOGO►1928年在牛垂体前叶中发现泌乳素，1970年从人垂体腺中分离出人泌乳素，1971年Friesen采用放射免疫法检测出人血中的泌乳素；►人泌乳素（PRL）基因位于第6号染色体，PRL、GH和绒毛膜HCG的氨基酸序列及其基因的碱基序列高度同源；►人类PRL蛋白由199个氨基酸，相对分子量23-24KD。►PRL正常值为6-24ug/L。2020/5/20PRL的分子结构•四种不同形态：种类分子量亲和性生物活性体内分布小PRL22000-23000高/非糖基化高60-90%大PRL50000低低15-30%大大PRL100000低低10%异型PRL25000糖基化中2020/5/20PRL的生理功能1、对乳腺和泌乳的作用–促进青春期女性的乳腺发育和生长；–启动、促进和维持泌乳，增加乳蛋白的合成；–在肾上腺皮质激素的共同作用下，促进妊娠末期乳腺腺泡的发育；–促进淋巴细胞进入乳腺，向乳汁中释放免疫球蛋白。2020/5/202.对卵巢的作用：–维持黄体的LH受体数目，与LH共同促进黄体细胞生长，分泌孕激素；–高PRL→DA↑→GnRH↓→LH↓→抑制卵巢功能；–高PRL→卵巢合成孕激素及雌激素↓→卵巢发育及排卵障碍→月经紊乱或闭经。2020/5/203.与渗透压调节有关：–PRL与羊水量和渗透压维持有关；–肾衰竭病人常有高泌乳素血症；4.免疫调节：–PRL及GH可以调控胸腺的免疫细胞功能，人的B和T细胞上有PRL受体；–妊娠期和哺乳期的高PRL血症有免疫抑制作用。PRL的分泌特点1.节律性变化–昼夜规律：夜间睡眠最高，9:00-10:00点最低2.应激性变化-PRL升高–饮食：高蛋白、高脂肪饮食–运动：性交、刺激乳头、吸吮乳头–创伤：胸部–手术、麻醉PRL不同时期生理性变化•妊娠期：–雌激素水平↑→垂体PRL细胞增殖→垂体增大、PRL分泌增多；–妊娠末期可上升10倍。•产后：–不哺乳：产后4周血清PRL水平降至正常；–哺乳：乳头吸吮可触发垂体PRL快速释放，产后4～6周内授乳妇女基础血清PRL水平持续升高。•应激：应激可以使PRL水平升高数倍，通常持续时间不到1小时。PRL分泌激素调节•PRL：负反馈调节（下丘脑PRL受体→促进DA释放）•GnRH：促进PRL分泌（通过LH）•雌激素：促进垂体PRL合成与释放（抑制PIF）•孕激素：促进PRL分泌（通过GnRH）•甲状腺激素：抑制PRL分泌（垂体）•糖皮质激素：抑制PRL合成（干扰蛋白合成）PRL增高的原因-生理性►日常活动：体力运动、精神创伤、低血糖、夜间、睡眠、进食、应激、性交；►各种生理现象：卵泡晚期和黄体期、妊娠、哺乳、产褥期、乳头受到刺激、新生儿期；►特点：升高幅度不会太大，持续时间不会太长，也不会引起有关病理症状。高PRL血症原因-病理性1.垂体疾病：PRL腺瘤，其他肿瘤，空泡蝶鞍综合征，手术或外伤，侵润性疾病。2.下丘脑疾病：颅底肿瘤，侵润性疾病，颅脑损伤，放射性损伤。3.原发性甲状腺功能减退。高PRL血症原因-药物性•作用机制：拮抗下丘脑PIF（DA）、增强PRF、直接影响PRL细胞，PRL水平多100μg/L•药物种类：–雌激素或口服避孕药物–多巴胺受体拮抗剂：氯丙嗪、奋乃静、灭吐灵、氟哌啶醇等–抗高血压药物：利血平、维拉帕米、ACEI等–H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁等–中草药：六味位地黄丸等–其他：异烟肼，达那唑等高PRL血症原因-病理性•慢性系统疾病–慢性肾功能衰竭–肝硬化、肝性脑病–风湿病•神经源性疾病–乳腺、胸壁损伤，带状疱疹–躯体精神应激•特发性高PRL血症垂体泌乳素瘤的临床表现：1.高泌乳素血症的临床表现：1）性腺功能减退：•可因发病年龄、性别、持续时间及催乳素增高程度的不同而有所差异；80%以上月经紊乱及不育；低雌激素状态：生殖器萎缩、性欲低下、皮肤干涩、毛发晦暗、骨质疏松等；多毛：超过40%。2）泌乳：女性发生率在30-80%；3）体重增加：临床表现：2.肿瘤局部压迫症状：1）主见于大腺瘤2）头痛、视野缺失（双颞侧偏盲）3）影响IIIIVVI脑神经时，会引起眼睑下垂、瞳孔对光反射消失、复视、眼球运动障碍等4）脑脊液漏5）其他垂体前叶功能减退临床表现3.多激素混合腺瘤或多发性内分泌腺瘤病症状肢端肥大症甲状腺功能亢进症库欣综合征等还可是多发性内分泌腺瘤病（MEN-1）的表现之一，注意有无其他内分泌腺体功能异常的表现，如甲状旁腺功能亢进症。临床表现4.垂体卒中：一般多见于大腺瘤。急性者可有剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，严重者出现视神经障碍、眼睑下垂等，甚至昏迷。诊断及鉴别诊断典型临床表现结合高催乳素血症的实验室检查与鞍区影像学检查，可作出催乳素腺瘤诊断。１.高催乳素血症：测催乳素的要求是：正常进食早餐（种类为碳水化合物，避免摄入蛋白质和脂肪类食物），于上午１０：３０～１１：００休息０.５ｈ后静脉穿刺取血。如果血清催乳素＞１００～２００μｇ／Ｌ，并排除其他特殊原因引起的高催乳素血症，则支持催乳素腺瘤的诊断，如血清催乳素＜１００μｇ／Ｌ，须结合具体情况谨慎诊。诊断及鉴别诊断２.鞍区影像学检查：鞍区ＭＲＩ增强影像有助于垂体腺瘤的发现，动态增强成像有助于垂体微腺瘤的发现。二、诊断及鉴别诊断1.生理性高催乳素血症：主要见于妊娠、哺乳及应激状态下。生理性因素刺激的PRL升高一般不超过100ug/L。二、诊断及鉴别诊断2.药物性高催乳素血症：如多巴胺受体拮抗剂、含雌激素的口服避孕药、某些降压药、阿片制剂及H2受体阻滞剂。其中氯丙嗪、胃复安作用最强。二、诊断及鉴别诊断3.病理性高泌乳素血症影响多巴胺生成或阻断垂体门脉系统致多巴胺不能到达垂体：其下他丘脑-垂体肿瘤、浸润性或炎症性疾病、结节病、肉芽肿及外伤、放射性损伤等；PRL释放因子增多：原发性甲减、慢性肾功能衰竭、肝硬化垂体瘤的Hardy分级•0级：垂体内，1cm，蝶鞍正常•I级：垂体内，1cm，蝶鞍有微小改变或局灶突起•II级：蝶鞍内，1cm，蝶鞍扩大•III级：弥漫性腺瘤，3cm，蝶鞍扩大，局灶侵蚀/破坏•IV级：侵袭性腺瘤，4cm，广泛骨及周围组织侵蚀/破坏垂体泌乳素瘤的治疗药物高泌乳素血症手术（泌乳素腺瘤）放疗治疗原则•治疗目标：控制高PRL血症、恢复女性正常月经和排卵功能、减少乳汁分泌及改善其他症状。•是否需要治疗：–垂体PRL大腺瘤及伴有闭经、泌乳、不孕不育、头痛、骨质疏松等表现的微腺瘤都需要治疗；–仅有血PRL水平增高、而无以上表现，可随诊观察。•治疗方案选择：–垂体腺瘤不论是微腺瘤还是大腺瘤，可首选多巴胺激动剂治疗；–对于药物疗效欠佳，不能耐受药物不良反应及拒绝接受药物治疗的患者可以选择手术治疗。治疗–药物治疗目的：微腺瘤控制PRL水平，保留性腺功能和生育功能；大腺瘤控制PRL水平，保留垂体功能，控制和缩小肿瘤体积、改善临床症状、防止复发治疗–药物适应症：不孕不育，肿瘤引起的神经系统症状(尤其视力缺失）、泌乳、性腺功能低下、青春期发育改变、预防女性由于性腺功能低下引起的骨质疏松。治疗–药物药物选择：•多巴胺受体激动剂：主要为溴隐亭及卡麦角林。•高泌乳素血症–卵巢功能抑制所致不孕–泌乳影响社交活动–Ⅱ度闭经、骨质疏松•泌乳素肿瘤–微腺瘤→↓PRL85-90%，使排卵恢复（不孕症）–大腺瘤→抑制肿瘤生长49%•为多巴胺受体激动剂：–对功能性或肿瘤所引起的PRL水平升高均可抑制•使正常排卵、月经恢复•副作用甚少（如恶心、眩晕和便秘）•缺点为停药后或妊娠结束后又出现复发现象，再用药仍然有效溴隐亭从1.25mg/日开始，4天后增至2.5mg/日，7-14日后递增到需要的治疗剂量（大多数7.5mg/日已显效）常用剂量为每天2.5mg~15mg，分2~3次服用达到疗效后可分次减量到维持量（通常每天1.25mg~2.5mg）在初始治疗血PRL水平正常、月经恢复后，原剂量可维持3~6个月不变微腺瘤患者即可开始减量大腺瘤患者此时复查MRI，确认PRL肿瘤已明显缩小（通常肿瘤越大，缩小越明显），PRL正常后也可开始减量减量应缓慢分次（2个月左右一次）进行，通常每次1.25mg用保持血PRL水平正常的最小剂量为维持量每年随诊至少2次血PRL以确认血PRL正常溴隐亭的用法•大量的文献报道都认为难以避免终生用药，是否能够停药的问题文献不多•溴隐亭治疗PRL腺瘤是使肿瘤可逆性地萎缩，并不能消除肿瘤细胞，需长期维持•小剂量溴隐亭维持治疗PRL水平保持正常、肿瘤基本消失者5年后可试行停药–若停药后血PRL水平又升高，仍需长期用药–微腺瘤有效率：60-80%；大腺瘤有效率：50-70%。溴隐亭用法•常见有恶心、呕吐、头晕•直立性低血压通常只发生于治疗初期•当剂量大于每日7.5mg时，偶有手指血管痉挛、鼻充血和抑郁溴隐亭副作用治疗–药物卡麦角林：多巴胺D2受体激动剂，更有效，有效率75—95%，逐渐取代溴隐亭，首选用药。成人：0.25mg-0.5mg/w，每周2次，每月增加0.25mg-0.5mg直至PRL正常，总量0.5-3mg/w。很少需要每周3mg的剂量。喹高利特（多巴胺D2受体激动剂）更有效，副作用更少，在欧洲及加拿大使用。新药——克瑞帕克罗米酚（clomiphene）用于经溴隐停治疗后，虽PRL已经下降，雌激素正常，但仍无排卵希望的生育患者促性腺激素用于手术或放疗所致垂体功能低减。其他药物治疗–药物关于停药：微腺瘤者，如果PRL正常，瘤体消失、月经恢复，在维持1年或数年后可谨慎停药；大腺瘤者，主张终身服药。当PRL水平保持正常至少2年，肿瘤体积缩小超过50%，才考虑DA逐渐减量。关于耐药：溴隐亭：≥15mg/天，卡麦角林≥3.5mg/周，≥3个月，视为耐药，予以其他药物。治疗–外科外科治疗目的：1）迅速缓解内分泌异常，血催乳素降至正常范围；2）保留正常垂体功能；3）尽可能减少肿瘤复发；4）脑脊液漏修补术。治疗–外科手术适应症：1）垂体微腺瘤经药物治疗3-6个月无效或效果欠佳者；2）药物治疗反应较大不能耐受者；3）巨大垂体腺瘤伴有明显视路压迫、药物治疗无法控制血催乳素及缩小肿瘤体积；或经药物治疗3-12月后，血催乳素水平降至正常，但肿瘤体积仍没有变化，需考虑垂体无功能腺瘤的可能；治疗–外科4）侵袭性垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏，或药物治疗后出现脑脊液鼻漏者；5）带瘤生存的心理承受能力不足或拒绝长期服用药物治疗者；6）药物治疗或其他原因引致垂体瘤卒中，表现为剧烈头痛和急剧视力减退者；7）垂体大腺瘤伴囊变，药物治疗通常无法缩小肿瘤体积；8）经验丰富的数着认为有较高手术全切除预期，且充分考虑到患者手术的意愿。治疗–外科•方法：经额手术及经蝶手术•疗效：与术者经验、肿瘤大小、侵袭程度及病程有关。微腺瘤60-90%PRL可达到正常；大腺瘤50%PRL可达到正常；巨大侵袭性垂体瘤几乎为零术后PRL水平降至10ug/L之下，术后5年未见复发。治疗–放疗适应症：临床一般不推荐仅作为药物无效、不耐受，手术后残留、复发，或一些侵袭性、恶性催乳素腺瘤患者的选择。治疗–放疗包括外照射放疗（EBRTexternalbeamradiotherapy），立体定向放射外科（stereotacticradiosurgery）治疗–放疗疗效评价：单纯控制肿瘤生长可达到89%-100%；高泌乳素水平正常化仅约30%；垂体功能低下、视神经损伤、远期脑血管病、神经认知障碍。治疗多巴胺激动剂DA控制未控制，耐药或者不能耐受诱发急性卒中、脑脊液漏复查PRL视力视野MRI（增强）减量或停药？控制复发随访重新治疗另一种DA未控制手术未控制放疗手术未控制控制DA控制随访随访谢谢！2020/5/202020/5/202020/5/202020/5/202020/5/202020/5/202020/5/2020