足弓结构破坏的法医临床鉴定方法

湖南融城司法鉴定中心编印2015年第2期总第2期【经验交流】足弓结构破坏的法医临床鉴定方法湖南融城司法鉴定中心临床法医专家组（湖南湘潭411100）足弓破坏是指足损伤致跗、跖骨骨折愈合后足弓X线测量值背离临床医学参考值和/或维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（挛缩、毁损、缺失），包括扁平足、高弓足等[1]。在鉴定工作中，经常遇到足部损伤的被鉴定人，需要确定是否有足弓结构破坏及破坏程度。足弓的骨性结构是由跖骨和跗骨组成，跖骨和跗骨骨折可造成足弓结构破坏，因足部关节囊、韧带、肌肉、筋膜等维持足弓结构的稳定，如足部软组织损伤，虽然没有跖骨和跗骨骨折，也可以使足弓结构受到破坏。在交通事故受伤人员的伤残评定中，依足弓结构破坏的程度不同，可分别评定为7-10级伤残，在职工工伤与职业病致残等级评定中，可根据“跖骨或跗骨骨折影响足弓者”评定为九级伤残。但是由于有些鉴定人对足弓结构破坏的后果认识不足，较易忽视足弓结构破坏的情况，影响鉴定结论的准确性。因此，在法医临床鉴定中，科学地判断是否有足弓结构破坏、成因及与外伤的关系，确定足弓结构破坏的程度是评定伤残的关键。1确定足部是否有外伤足外伤多是因为直接暴力所致，交通事故占多数。在鉴定时，应重点了解：1．足踝部遭受外力损伤的情况及致伤工具、致伤方式等；2.受伤当时的临床表现、影像学检查所见和临床治疗经过；3.损伤后遗症的临床表现以及影像学检查动态变化情况。足部有外伤并不一定造成足弓结构的破坏，只有损伤了足弓的骨性结构或维持足弓结构稳定的相关组织才有可能影响足弓。因此，在判定足部外伤时，应考虑是否有造成足弓结构破坏的病理基础，注意收集和观察相关临床表现。2判定是否存在足弓结构破坏足弓是人体直立、行走及负重时的装置，其弹性能缓冲地面对身体所产生的震荡，同时还有保护足底血管、神经免受压迫的作用。当足弓的结构发育不良或受损，可引起足弓塌陷，导致扁平足，从而致不能长距离行走、长时间直立。足弓是由跗骨与跖骨借韧带、关节连结而成，足弓可分内、外侧纵弓及横弓。2.1内侧纵弓较高，由跟骨、距骨、足舟骨、第1～3楔骨和第1～3跖骨及其间的连结共同构成。主要由胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、足底方肌、足底腱膜及跟舟足底韧带等结构所维持。2.2外侧纵弓较低，由跟骨、骰骨、第4、5跖骨及其间的连结共同构成。主要由腓骨长肌健、足底长韧带及跟骰足底韧带等结构所维持。22.3横弓由骰骨、第1～3楔骨、第1～5跖骨的基底部及其间的连结共同构成，又可分为横弓前部及横弓后部。主要由腓骨长肌腱、胫骨前肌腱及拇收肌横头等结构所维持。正常足横弓在前足单独负重，后跟略抬起时下塌，但仍有一定的弧度，此时内外侧跖骨头负重略大于中央跖骨头。在步态推进阶段，外侧跖骨头渐抬，负重向内侧漂移，足横弓弧顶，通常是第二跖骨头向前、下压低，开始承担仅次于第一跖骨头的负重。足底各点的负重是个动态过程，在推进阶段，足横弓前倾，较长的中央跖骨头承重增加，此时达到其承重高峰，因此，五个跖骨头均是重要的负重结构。[2]2.4根据对足弓结构的复习，我们在鉴定时应注意：2.4.1通过询问，了解是否存在足弓结构破坏临床症状。足弓结构破坏临床症状有：（1）久立或劳累后足部发热、发酸、足部不同程度肿胀；（2）重者足部疼痛、不能久立，行走、跑跳不便，甚至困难，吸收震荡的能力减弱甚至消失；（3）有时自己发现足弓降低或消失。2.4.2通过查体，观察足及足弓的外观变化，应双侧对比。通常取坐位和立位。坐位时，受检者坐于检查床，双足悬空。观察其在非负重状态的足及足弓的情况，主要观察足部是否肿胀，足底是否扁平、畸形，检查踝关节、足内翻、足外翻，跖趾关节的活动范围以及足部活动时的肌肉力量。确定最明确的压痛点。立位时，受检者赤脚站立着地。重点观察其在负体重状态的足及足弓的外形是否有改变、两足内、外侧纵弓与地面的关系，必要时可作足印检查；观察其是否有前足外展、后足内翻，内踝是否特别是隆起；还可观察其步态、检查鞋底磨损情况等。足弓结构破坏，包括扁平足和高弓足，根据部位和程度，会有相应的表现。如拇外翻、扁平足、跖骨痛、跖骨头下胼胝体等。3判断足弓结构破坏是否本次外伤造成扁平足的病因包括：(1)遗传因素;(2)先天性足骨畸形;(3)足部外伤或慢性劳损;(4)足内在肌或外在肌力弱或麻痹、痉挛。临床上分为姿势性平足症和痉挛性平足症。临床表现主要为久站或行走时足部疼痛或不适，站立时跟外翻、足扁平、前足外展，舟骨结节处肿胀压痛，休息减轻，晚期发展为痉挛性平足，并可引起骨性关节炎并发症，部分病人有家族史。因此，鉴定时应了解既往足踝部是否有外伤，是否有后天获得性或先天性、遗传性扁平足等情况。排除了可能发生扁平足的其他情况，结合本次外伤的病理学情况，一般不难判断足弓结构破坏是否本次外伤所致。4X线片足弓的测量4.1正确摄取X片：摄取站立（生理负重）下双侧足部X线水平侧位片。投照方法是站立位（双足平立）水平侧向投照，中心线对准外弓顶点，球管距胶片90~180cm（改良横仓氏法）。[1]34.2直接在X片上标注测量点并使用量角器测量。我们认为使用电脑测量更为精细准确。电脑测量时，将X片扫描入电脑或将数码X光片拷贝，也可以使用数码相机按“三面平行”规范拍摄影像片并输入电脑。使用电子角度尺进行测量。4.3标注测量点（1）距骨头最低点；（2）跟骨与水平线接触的最低点；（3）最1跖骨头最低点；（4）跟骰关节最低点；（5）第5跖骨头与水平线接触最低点。4.4测量并记录（1）内侧纵弓角：∠②①③；参考值：113-130°。（2）外侧纵弓角：∠②④⑤；参考值：130-150°。（3）前弓角：∠②⑤④；参考值：13°以上。（4）后弓角：∠④⑤②。参考值：16°以上。[3]注意：外侧纵弓角和前弓角、后弓角的内角和180°。5足弓结构破坏的伤残评定5.1适用标准及条款5.1.1GB18667－2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》：双足足弓结构完全破坏(4.7.9c))；一足弓结构完全破坏，另一足弓结构破坏1／3以上(4.8.10c))；一足足弓结构破坏(4.9.9e))；一足足弓结构破坏1/3以上(4.10.10d)）。5.1.2GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》跖骨或跗骨骨折影响足弓者(5.9.2.21)。5.1.3人身保险伤残评定标准(2013)下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍(7.5):双足足弓结构完全破坏7级一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构破坏大于等于1/38级一足足弓结构完全破坏9级一足足弓结构破坏大于等于1/310级5.2测量结果的判定（1）内侧纵弓损坏：内侧纵弓角伤侧比健侧大于10%；内侧纵弓角大于130°。（2）外侧纵弓损坏：外侧纵弓角伤侧比健侧大于10%；外侧纵弓角大于150°。（3）横弓损坏：前弓角、后弓角伤侧比健侧小于3%；前弓角小于13°，后弓角小于15°。5.3伤残程度判定5.3.1道路交通事故受伤人员伤残评定一足足弓结构破坏1/3以上：根据标准中“以下”“以上”均包括本数在内的惯例，此条应包括本本数“1/3”，根据C.7.2B),是指足三4弓的任一弓的结构破坏。足弓结构完全破坏：根据C.7.2A)，是指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能。足弓结构破坏：是指一足三弓均有损坏。内、外侧纵弓同时损坏时，必然会影响横弓结构。[3]5.3.2劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级跖骨或跗骨骨折影响足弓者：只要有一弓损坏，就可以评定为九级。标准中再没有其他条款涉及足弓结构破坏，因此，双足六弓全部损坏也只能评九级。5.3.3人身保险伤残评定根据其7.5注②“足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓1/3结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏”，判断标准与《道路交通事故受伤人员伤残评定》相同。6总结在鉴定足弓结构破坏的案例时，要按照SF/ZJD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》的方法，对内侧纵弓角、外侧纵弓角、前弓角、后弓角进行测量。测量结果是否准确的关键在于摄片位是否准确，测量工具是否精细。判断结果时应该伤侧、健侧对比分析。参考文献：[1]中华人民共和国司法部司法鉴定管理局SF/ZJD0103006-2014《法医临床影像学检验实施规范》（2014年3月17日）.[2]马昕，顾湘杰，等.足横弓三维形态的生物力学意义[J].中华骨科杂志1998,18[9]:528-531.[3]张晓彤，吴军，顾湘杰，赵子琴.道路交通事故致足弓结构破坏伤残评定[J],中国司法鉴定2010，[1]:43-74.(本文编辑陆平平)