直肠脱垂三联手术(PPT)

直肠全层脱垂三联手术西安医学院第一附属医院普外科吴涛前言•直肠脱垂定义：•直肠粘膜或全层及部分乙状结肠向下移位，称为直肠脱垂•特点：小儿，老年人及重体力劳动青壮年多发。分型•直肠脱垂分型：•一型：不完全性直肠脱垂，脱出物为半球形。二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱垂，脱出物为圆锥形。分度•二型又分三度：•Ι度：直肠壶腹内肠套叠，又叫内脱垂Π度：直肠全层脱垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常，不伴肛门失禁。分度•二型又分三度：Ш度：直肠全层和部分乙状结肠及肛管脱出肛门外，肛门括约肌功能受损，伴肛门不完全或完全失禁。治疗•手术治疗：特点：据说有100种左右，有经肛门手术，经腹部手术，经骶部手术。国外经腹部为主，国内经肛门为主。疗效不一，也不理想。治疗•经会阴手术：1.经会阴直肠粘膜切除直肠壁肌层折叠术（Delorme术）2.经会阴脱垂肠管切除术（Altemeier术）3.直肠全层脱垂三联术直肠全层脱垂三联术•历史：1970年张有生行直肠粘膜排列结扎术和肛门环缩术两联手术治疗15例，近期全部治愈，但患者有坠胀感，考虑内脱垂，加行消痔灵直肠周围注射，患者顿觉轻松。直肠全层脱垂三联术•手术方式：1.直肠粘膜排列结扎术2.肛门环缩术3.消痔灵直肠周围注射术直肠全层脱垂三联术•作用机制：1.直肠粘膜排列结扎术：使松弛的粘膜紧缩，粘膜下注射消痔灵使粘膜与肌层粘连。2.肛门环缩术：收紧松弛肛门3.消痔灵直肠周围注射术：直肠与周围组织粘连固定直肠全层脱垂三联术适应症：直肠全层脱垂（Π度~Ш度）禁忌症：粘膜发炎、水肿、肠炎者直肠全层脱垂三联术术前准备：1.术前晚口服聚乙二醇电解质散2.术前晚术日晨清洁灌肠麻醉：腰麻体位：截石位直肠全层脱垂第一联直肠粘膜排列结扎术要点：1.齿线上1.5cm原发痔相反区（左前，左后，右位），避开血管2.横行钳夹粘膜，结扎或缝扎3.纵行排列结扎4.粘膜下注射消痔灵直肠全层脱垂第一联直肠全层脱垂第二联•肛门环缩术要点：1.严密消毒，于前后肛缘外1.5cm处做0.5cm切口2.用大弯血管钳沿一侧肛周皮下穿行，导入塑料管3.同法处理对侧直肠全层脱垂第二联•肛门环缩术要点：4.食指伸入肛门内，感觉环缩程度，结扎固定5.缝合皮肤直肠全层脱垂第二联直肠全层脱垂第三联•直肠周围注射术要点：1.严密消毒，左右肛外1.5cm进针2.食指进入直肠内引导3.进针5cm达肛提肌，再进针有落空感进入骨盆直肠间隙直肠全层脱垂第三联•直肠周围注射术要点：4.食指触及针尖可自由摆动，未进入肠腔5.再向上进针不超过9cm6.注药15ml消痔灵原液，边退边注，退至6cm处注完7.不能注入肌内直肠全层脱垂第三联•直肠周围注射术要点：8于骶尾中点进针8cm，进入直肠后深间隙，边退边注，注药15ml。9.直肠前方严禁注药10.肛门内填塞油纱条直肠全层脱垂第三联直肠全层脱垂三联术术中注意事项：1.三联顺序不能颠倒，术中严格消毒2.粘膜结扎应避开血管3.直肠周围注射进针深度应掌握好，避免进入盆底，损伤小肠，可取头低脚高位直肠全层脱垂三联术术后处理：绝对卧床休息，控便4~5天禁食不进水3天，补液抗感染润肠通便，便后坐浴，术后7天拆线术后6月取出塑料管，也可不取直肠全层脱垂三联术疗效：张有生报道94例，近期全部治愈，半年后随访无复发。吴明铨报道16例，一次性治愈14例，二次治愈2例，随访3年无复发直肠全层脱垂三联术疗效：吴宗徽报道32例，治愈30例，2例复发。胡捷报道24例，治愈22例，好转2例，复发3例直肠全层脱垂三联术优点：联合应用，取长补短，疗效增强创伤小，痛苦少，疗效确定可以作为首先术式