应激性精神障碍

精神障碍是指在生物、心理和社会因素影响下，人体出现的各种精神活动紊乱，表现为具有临床诊断意义的认知、情感和行为方面的异常，可伴有痛苦体验和（或）功能损害。应激：个体能力（或心理资源）不足以应对环境要求而引起的生理、心理或行为的失衡状态。应激源：对个体而言涉及到实际或威胁性的死亡或严重伤害，或者对自身或他人身体完整性构成威胁的创伤性事件。任何个体都不可避免地遇到各种各样的生活事件，这些生活事件常常是导致个体产生应激反应的应激源。其中，恋爱婚姻与家庭内部问题、学校与场所中的人际关系常是主要的应激源，社会生活中的一些共同问题，如战争、洪水、地震、交通事故、种族歧视等，以及个人的某种遭遇，如身体的先天或后天缺陷，某种遗传病、精神病、难治性疾病等也可能成为应激源。在临床上，与急性应激有关的精神障碍主要有急性应激反应和创伤后应激反应。应急性精神障碍又被称为应激性精神障碍，是表现为精神活动功能性障碍的一组心理疾病，主要是由突然或持久的应急性不良心理社会因素导致的，在传统精神病学上，该症又被称为“反应性精神病”。应急性精神障碍的症状表现往往是心理矛盾和精神创伤内容的反映，这些临床表现包括反应性意识障碍，反应性抑郁状态、兴奋状态、偏执状态以及拘禁性精神障碍等。人们常误认为一切精神疾病都是由精神刺激诱发的，没有精神刺激因素不会得病。这其实是一种误解。严格地讲，大多数精神疾病并非由精神创伤作为病因的，充其量不过是一种诱发因素或促发因素。真正由精神创伤直接导致精神障碍的疾病就是反应性精神障碍。所谓“反应性”，是指对不良心理社会因素（通常指应激强度大、频度高和时限长的）作用下引致的精神障碍。•根据美国DSM-IV诊断标准：对应激性事件的反应分为3类：急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍。•1、急性应激障碍：为创伤事件发生的当时和之后出现的反应，持续至少2天，但不超过4周。•2、创伤后应激障碍：对严重的应激事件强烈的、迁延的或者迟发性的异常反应，以不自主地再体验应激性事件的片段，并伴有警觉性增高、对有关事物的回避为特征。•3、适应障碍：是一种短期的轻度的烦躁状态，即情绪失调，常影响到社会功能，但不出现精神性症状，它是对某一明显的处境变化或应激性生活事件所表现的不适反应。•1、应激源：短暂但严重的事件如车祸、火灾、地震；突然发现罹患严重疾病如肿瘤。•2、遗传因素：单卵双生子较双卵双生子致病率高。•3、其他素质因素：易感因素包括气质类型，尤其是神经质、年龄、女性、精神病史、以往的创伤经历。•4、神经内分泌：可能存在上丘脑-垂体-肾上腺轴功能的紊乱，去甲肾上腺素系统敏感性增强，皮质醇水平在应激反应时下降。•5、危险因素：自尊程度低、神经症特质、既往有精神问题、既往经历创伤事件等。•病因和发病机制•本病的主要表现为3组特点：•警觉性增高•闯入性症状•回避•反复不由自主地、痛苦地回忆起受过刺激、打击的事件；反复而痛苦地梦及此事件；似乎创伤事件正在重现的动作或感受；暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理痛苦烦恼；暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现出汗、心跳加快等生理反应；努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话；努力逃避会促使回忆起此创伤的活动、地点、人物；不能回忆此创伤的重要方面；明显减少参加有意义活动或没有兴趣参加；疏远他人或觉得他人很陌生的感受；情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋或者感到别人的爱）；对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）；难以人睡，或睡得不深；易激惹或易发怒；难以集中注意；警觉过高；过分的惊吓反应；焦虑、抑郁、痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能不足，等等。1、反应性意识障碍：本型常急骤发病，在急剧而严重的精神创伤下发作。意识障碍形式有神游样反应、朦胧状态、恍惚茫然或呈“情感休克”状态。深入检查，有与恐惧和痛苦境遇有关的情感体验，常伴精神运动性兴奋或抑制。行为无法自控，失去协调性，可能是无意识的。可伴有幻觉或妄想，以片断非系统性为主。本型病程短暂，仅持续数天。2、反应性兴奋状态：此型较少见，常在急性较强烈精神创下发生，也可在长期精神创伤背景下，由于一个偶然刺激而促发。发病多急骤，受刺激后突然兴奋骚动、哭喊吵闹、狂歌乱笑、胡言乱语，可伴幻觉和错觉。症状可类似精神分裂症的急性发作或躁狂发作。但是症状表现的内容常围绕精神创伤（看到刺激物可使症状加重），症状带有可理解性特点。少数病人伴有一定程度的意识障碍。3、反应性偏执状态：又名“心因性妄想症”。亦是常见的临床类型，以持久精神刺激和较缓慢的病程为多见。病前人格可有偏执性格缺陷。年龄偏大，30～40岁以后发病。对人不信任、多疑、敏感、固执己见，有被害妄想和关系妄想。妄想内容比较接近现实，可有精神刺激所致的不安全感和创伤性情绪体验，妄想对象较为局限、固定、不泛化。少数有听幻觉。情感反应多数较好，与环境或患者的心境相协调。病程较长，预后良好。4、反应性抑郁状态：患者受到精神刺激后持续地情绪低落；精神活动抑制，常影响患者的社会功能和生活质量。患者缺乏兴趣、活力和愉快感。本型常在持续长期的精神创伤基础上逐渐发展而来。病程持续时间较长症状带有反应性抑郁症的特征，有时临床上难以鉴别。本型病前性格常以懦弱、内向、悲观、无力性格缺陷为主。•5、拘禁性精神障碍：这是指在拘禁关押期间发生的反应性精神障碍类型，也称为“拘禁性精神病”。除了发病的特殊环境外，临床表现符合本病的一般特征。•急性应激障碍的处理即心理危机干预。治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁。治疗干预的基本方法是心理干预为主、药物治疗为辅。1、精神治疗：因反应性精神病的发病系由明显而强烈的精神创伤所引起，故精神治疗尤为重要。首先应以解释性心理治疗，向病人分析并指出如何正确对待发病的精神刺激;再讲明本病的性质，使病人能够掌握发病的规律;并给予支持和鼓励，解除顾虑，调动病人的主观能动性，去战胜疾病，给病人以安慰和保证，促使病情向有利的方向发展。2、环境治疗：由于病人对发病当时的处境有明显的创伤性体验，为了促使病情早日好转，应尽可能地调整环境，消除发病的不良刺激。实践证明，将病人转移到一个振奋人心的新环境中，对治疗有积极的意义。3、药物治疗（1）、SSRIs(选择性五羟色胺再摄取抑制剂)类抗抑郁药物：目前被认为是治疗PTSD最有效的药物。美国FDA批准了两种SSRIs类药物：舍曲林、帕罗西汀可用于PTSD患者的临床治疗。（2）、抗惊厥药物：丙戊酸盐及新型抗惊厥药均能有效的用于PTSD治疗。卡巴喷丁常可用来加速睡眠，治疗后大部分患者的睡眠持续时间有中度以上的改变，卡马西平、锂盐对情感爆发、过度兴奋、病理性重现更有效。（3）、非典型抗精神病药物：奥氮平、利培酮对于改善攻击、易怒、自毁行为和睡眠等方面有。（4）、本二氮卓类：有研究表明，创伤后应激早期使用此类药物可以预防PTSD的发生，但长期使用易导致依赖，停药会出现戒断症状，并且还可能导致PTSD症状反弹，甚至恶化，还可损害认知功能，不宜首选。4、仪器治疗：C-TA生物基因脑神经递质平衡疗法，为中医与现代生物技术的完美结合品，无副作用，不含任何激素，可以快速彻底修复受损大脑受损神经功能，恢复正常代谢分泌功能，调节脑神经功能失调，阻断功能紊乱再生，预防复发。促进细胞再生，改善细胞活力，使其恢复正常的分泌循环，达到病灶部位营养供给正常，增强肌体抗病功能，真正做到综合治疗，愈后不复发。1：有暴力行为危险：与精神运动性兴奋有关。与焦虑、抑郁情绪导致自杀、自伤有关。2：睡眠形态紊乱：与精神运动性兴奋或精神运动性抑郁有关。与应激性事件有关3：急性意识障碍：与应激性事件有关。与精神运动性兴奋或精神运动性抑郁有关。4：生活自理部分缺陷：与意识障碍有关。与精神运动性兴奋或精神运动性抑郁有关。5：不合作：与自知力缺乏有关。与悲观、绝望有关。•一、提供安全的治疗环境，为患者提供设施安全、空气流通、整洁舒适、色泽明快的治疗环境，在患者安置过程，要注意患者具有暗示性，不要将其与症状复杂的患者安排在同一病室，以免增加新的症状或使原有的症状更加严重。在护理过程中要认真观察患者的体征以及面色、四肢末梢循环情况，发现异常及时报告医生进行处理。基础护理•二、饮食护理•（1）评估患者的营养、水、电解质情况，保证每天液体的入量。根据患者的情况给予督促进食。如病情需要，可遵医嘱给予静脉输液或鼻饲进食。•（2）在患者进食过程中要注意观察患者的进食情况，根据患者的不同表现采取有针对的护理，如适应障碍发作期应耐心劝慰患者进食，或缓慢喂食；对有躯体化症状的患者应用暗示性言语引导患者缓慢进食。老年患者可少食多餐，不吃过硬、过烫的、辛辣刺激的食物。•三、睡眠护理•（1）为患者创造良好的睡眠环境，安排患者住小房间，保持病室空气清新，温度适宜。夜间为患者夜灯，减少外部刺激，帮助患者消除焦虑和恐惧。•（2）安排合理的作息制度避免患者睡前兴奋，告知患者睡前不喝浓茶、咖啡等饮料，不做剧烈的运动，减少交谈，不看刺激紧张的电视，可用热水泡脚。•（3）鼓励患者白天尽量参见各种工娱活动，减少白天卧床时间，即使晚间睡眠不足，也鼓励患者暗示起床，养成良好的睡眠习惯。•（4）记录患者的睡眠情况，必要时可遵医嘱给予药物辅助睡眠。安全护理•1、加强危险物品的管理，避免环境中存在对患者有影响的隐患。•2、对有意识障碍的患者，要评估意识障碍的程度和变化，安排专人看护，必要时采取限制性措施，如安床档或采取保护性约束，防止患者发生自伤、伤人、外伤。•3、当患者出现情绪焦虑时、抑郁或情感爆发时，护理人员要及时给予支持性心理治疗，鼓励患者采取适当的情绪疏泄情感。对有严重自杀倾向的患者，要尽可能鼓励他们寻求帮助，并及早发现先兆，采取相应的护理措施。•4、对于处于兴奋状态，如冲动、伤人、自伤的患者，要限制他们的活动范围，必要时给予保护约束。心理护理•1、建立良好的护患关系•2、每天定时接触接触患者，教会患者一些简单方法去面对应激。•3、和患者一起分析自身症状出现的原因和危害，使患者认识到自身病症的过多关心和忧虑是无益于健康的。•4、积极寻求社会支持是帮助患者走出困境的一个必不可少的心理治疗手段。•约50%的患者会在1年内康复，约30%会呈慢性病程。患者的起始症状越严重，恢复约困难，良好的社会支持和应对机制、不再出现创伤性生活事件有助于康复。