高脂血症及治疗

血脂异常和脂蛋白异常血症内科学教研室一基本概念（一）血脂：指血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。（二）脂蛋白：蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的复合体。含甘油三酯多者密度低，少者密度高。多数在肝与小肠合成。（三）载脂蛋白(Apo)：脂蛋白的蛋白部分，载脂蛋白与脂质结合担负在血浆中运转脂质的功能。已发现20余种。按组成分为A.B.C.D.E.。每一型又分若干亚型。。血浆脂蛋白的分类超速离心法：根据脂蛋白在一定密度的介质中漂浮速率不同而进行分离的方法。电泳法：根据不同密度的脂蛋白所含蛋白质的表面电荷不同，利用电泳将其分离，并与血浆蛋白质的迁移率比较以判断其部位。分离方法超速离心法：乳糜微粒（chylomicron,CM）极低密度脂蛋白（verylowdensitylipoprotein,VLDL）中间密度脂蛋白（intermediatedensitylipoprotein,IDL）低密度脂蛋白（lowdensitylipoprotein，LDL）高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein，HDL脂蛋白（a）[lipoprotein(a),Lp(a)]乳糜微粒、前-、和四条脂蛋白区带电泳法（二）血浆脂蛋白的组成与结构组成：蛋白质、甘油三酯、磷脂（phospholipid，PL）、游离胆固醇（freecholesterol，FC）及胆固醇酯（cholesterolester，CE）等成分组成。结构：大致为球形颗粒，由两大部分组成，即疏水性的内核和亲水性的外壳（图10-1）。内核由不同量的CE与TG组成，表层由载脂蛋白、PL及FC组成，FC及PL的极性基团向外露在血浆中，载脂蛋白是兼性化合物，它的疏水部分掩蔽在脂蛋白中，而亲水部分突出于脂蛋白颗粒的表面。血浆脂蛋白分类示意图二有关载脂蛋白的构成与代谢，血脂的代谢（一）脂蛋白：在血浆中呈微粒状。核心主要为甘油三酯和胆固醇，外层由磷脂、胆固醇和载脂蛋白组成。水溶性酶可透过表层进入内层起作用。其代谢途径：外源性—饮食摄入的胆固醇和甘油三酯在小肠中合成乳糜微粒及代谢的过程；内源性—由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL及LDL被肝和其它器官代谢的过程。1乳糜微粒(CM)：主要含外源性甘油三酯，进入体循环后迅速被代谢，半衰期约5-15分钟，因颗粒较大，不能进入动脉壁内，一般不引起动脉硬化，但易引起胰腺炎。通常禁食后12—14小时血浆无乳糜微粒。2极低密度脂蛋白(VLDL)：主要在肝合成，其次是小肠。主要含内源性甘油三酯。主要功能——将内源性甘油三酯运送至肝外组织；是低密度脂蛋白的主要前体物质。半衰期6—12小时，其中的甘油三酯在脂蛋白脂酶的催化下不断水解，颗粒变小。其血中水平升高是冠心病的危险因素。3低密度脂蛋白(LDL)：是极低密度脂蛋白的降解产物，主要含内源性胆固醇，ApoB占蛋白部分的95%。半衰期3—4天。主要作用——将胆固醇从肝内运到肝外组织。其水平升高与心血管病患病率和病死率升高有关。其中最小而密LDL3（sLDL）对受体亲和力低于大而松的LDL1及LDL2，在血中仃留时间长不易从血中清除，半衰期较其它亚型长，且易进入动脉内膜易被氧化形成泡沫细胞，故有高度致动脉粥样硬化作用。4高密度脂蛋白(HDL)：主要在肝合成，部分来自乳糜微粒代谢。主要作用—胆固醇的逆转运，即将肝外组织中的胆固醇转运出来然后由肝分解代谢。其升高有利于外周组织（包括动脉壁）移除胆固醇，从而防止动脉粥样硬化的发生。5脂蛋白(Apo)小（a）Lp(a)其脂质成分与LDL相似，其浓度升高可能是独立的危险因素。（二）血脂1胆固醇(TC)来源:外源性—食物中的胆固醇约40%由小肠吸收；内源性—在肝和小肠合成，在合成过程中受羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-COA）还原酶催化。去路:构成细胞膜、生成类固醇激素、VitD、胆酸盐，储存于组织；未被吸收的胆固醇在小肠下端转化为类固醇随粪便排出；排入肠腔的胆固醇和胆酸盐可再吸收经肠肝循环回收入肝再利用。2甘油三酯(TG)来源:外源性—从肠道吸收。内源性—主要由小肠和肝合成。去路:血浆中的甘油三酯是肌体恒定的供能来源，三脂蛋白异常血症的分类（一）表型分类Ⅰ型家族性高乳糜血症，外源性甘油三酯明升高；Ⅱ型家族性高胆固醇血症（ⅡA型胆固醇增高，甘油三酯正常[LDL增高]；ⅡB型胆固醇和甘油三酯都升高[LDL.VLDL均增高]）；Ⅲ型家族性异常β脂蛋白血症，胆固醇甘油三酯均明显升高（CM残粒及VLDL均增高）；Ⅳ型高前β脂蛋白血症（VLDL增高），甘油三酯明显升高，胆固醇正常或偏高；Ⅴ型混合型高甘油三酯血症(CM及VLDL增高)，甘油三酯及胆固醇均升高，以甘油三酯明显升高为主。ⅡB型和Ⅳ型易混淆，LDL-C3.65mmol/L(130mg/L)为ⅡB型，否则为Ⅳ型。Ⅱ型和Ⅳ型临床常见。脂蛋白异常血症表型分类（WHO，1970）分型脂蛋白变化血脂变化TGTCⅠ型CM增加↑↑↑↑Ⅱa型LDL增加↑↑Ⅱb型LDL和VLDL同时增加↑↑↑↑Ⅲ型CM残粒和VLDL残粒增加↑↑↑↑Ⅳ型VLDL增加↑↑↑Ⅴ型VLDL和CM同时增加↑↑↑↑注：TG为甘油三酯，TC为总胆固醇。(二)临床分型1高胆固醇血症2高甘油三酯血症3混合型高脂血症4低高密度脂蛋白血症分型TCTGHDL-C相当于WHO表型高胆固醇血症↑↑Ⅱa高甘油三酯血症↑↑Ⅳ混合性高脂血症↑↑Ⅱb（Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ）低高密度脂蛋白胆固醇血症↓（二）按是否继发于全身系统性疾病分类1原发性血脂异常：未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素、生活方式不良所致。2继发性：常见是①糖尿病常表现为Ⅳ型高甘油三酯血症，餐后尤明显，HDL下降。②甲减常表现为ⅡA或ⅡB。③肾病。④药物性降压药如β阻滞剂可升高TG，降低HDL；利尿剂可增高TGTC；长期大量用糖皮质激素可促进脂肪分解，使血浆TG升高。⑤其它—肝胆糸统疾病、胰腺炎、长期过量饮酒等。（三）基因分类•遗传基因缺陷，由基因缺陷常多有具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，称为家族脂蛋白血症。四血脂异常与动脉粥样硬化的关系•（一）总胆固醇与冠心病的发病呈正相关，血清总胆固醇•每降低1%，冠心病的危险减少2%。•以下可说明其浓度与冠心病的关系：通过给动物喂饲脂质，•可制造动脉粥样硬化的模型；人的动脉粥样斑块中含有大量•胆固醇结晶，胆固醇含量愈高，斑块愈软，病情愈不稳定•（软斑块是冠状动脉综合症的病理基础）；临床上动脉粥样•硬化病人多有高血脂，遗传性高胆固醇血症常发生冠心病；•干预性治疗试验疗效显著。血脂异常与动脉粥样硬化的关系•（二）甘油三酯传统意义上的冠心病脂质危险因素是总•胆固醇，尤LDL-C。而TG与冠心病之间的关系一直有争•议。近年来的研究表明，高甘油三酯血症可导致小而密的•LDL增多和HDL的降低，这一脂质三联征称致动脉粥增硬•化脂蛋白谱，是冠心病新的脂质危险因素，初步肯定了富•含TG的脂蛋白间接致冠心病的危险性。•（三）高密度脂蛋白其具有逆转运胆固醇的作用，即将•动脉壁中多余的胆固醇直接或间接转给肝脏，经受体途径•代谢。美国弗明汉心脏研究中心发现冠心病的相对危险在•LDL固定的情况下随HDL下降冠心病危险增加，HDL增加•冠心病危险下降。血脂异常与动脉粥样硬化的关系•LDL与动脉粥样硬化•LDL颗粒小，可透过内膜，进入动脉内皮下层。•巨噬细胞摄入LDL，变成泡沫细胞，后者融合并破裂，释放出大量胆固醇，构成粥样斑块核心（脂质池）。•泡沫细胞堆积病因和发病机理•（一）原发性血脂异常：基因缺陷，家族性。与环境等综合的结果。常与肥胖、高血压、冠心病、糖耐量异常或糖尿病•（二）继发性：•1全身系统疾病：DM甲减肾综库姓氏•2药物临床表现•两大表现：•质沉积真皮-黄色瘤：并不多•沉积在血管内-A硬化：相当长时间（一）黄色瘤、角膜环和脂血症眼底改变（二）动脉硬化冠心病、肥胖、高血压、急性胰腺炎、关节炎、DM临床血脂检测项目•总胆固醇（TC）•甘油三酯（TG）•高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）•低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)•载脂蛋白A1（apoA1）•载脂蛋白B（apoB）•脂蛋白(a)[lipoprotein(a)•非高密度脂蛋白胆固醇（Non-HDL-C）•小而致密的LDL(SLDL)临床血脂测定的应用•早期发现与诊断高脂蛋白血症•协助诊断动脉粥样硬化症•评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等危险程度•监测评价饮食与药物治疗效果等血脂分析的临床意义•TC水平因生活条件（饮食、运动等）而异，随年龄上升，70岁以后略有下降。中青年男性略高于女性，老年女性（绝经期后）高于男性。•高胆固醇血症是动脉粥样硬化的重要危险因素。血清TC水平越高，冠心病发病越多越早。•血清TC在4.5mmol/L以下冠心病（CHD）较少。•CHD患者血清TC多数在5.0-6.5mmol/L。水平越高，CHD发病越多越早。•血清胆固醇每降低1%，CHD的危险性可减少2%。血脂分析的临床意义•TG水平与种族、年龄、性别以及生活习惯（如饮食、运动等）有关，应注意TG水平的个体内与个体间变异都比TC大，人群调查数据比较分散，呈明显的正偏态分布•饮食中脂肪以TG存在，吸收后以CM/VLDL形式循环于血中，餐后大约12h后从血中消除，血TG恢复至原有水平。血脂分析的临床意义•血清LDL-C水平随年龄增加而升高。高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使LDL-C水平升高。•LDL属于致动脉粥样硬化脂蛋白，其血中水平越高，动脉粥样硬化的危险性越大。•LDL-C是血脂异常防治的首要靶标。血脂分析的临床意义•前瞻性研究分析显示高TG也是冠心病的独立危险因子。•冠脉造影研究观察到富含甘油三酯脂蛋白(TRLs)与冠脉狭窄程度呈显著正相关，支持TRLs在冠脉粥样硬化病变进展中起重要作用，可能作用于AS病变的早期。•虽然继发性或遗传性因素可升高TG水平，但临床中大部分血清TG升高见于代谢综合征。血脂分析的临床意义•许多因素影响HDL-C水平，包括年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。•低HDL血症时动脉粥样硬化的危险性增加。•血清HDL-C水平越低，发生动脉粥样硬化的危险性增加。血清HDL-C每降低1%，CHD的危险性可增加2%。诊断与鉴别诊断•建议一般人群进行健康体检（包括血脂测定）•应该包括前来医院就诊的所有血脂异常和心血管病易患人群•20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂。•缺血性心血管病及其高危人群，应每3-6个月测定血脂。•因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点人群•已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者；•有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；•有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者；•有皮肤黄色瘤者；•有家族性高脂血症者•其他可考虑作为血脂检查的对象：•40岁以上男性；•绝经期后女性。诊断标准•TC正常范围﹤5.18mmol/L•边缘升高5.18-6.19mmol/L•升高﹥6.22mmol/L•TG正常范围﹤1.70mmol/L•边缘升高1.7—2.25mmol/L•升高﹥2.26mmol/L诊断标准•LDL-C正常范围﹤3.37mmol/L•边缘升高3.37-4.12mmol/L•升高﹥4.4mmol/L•HDL-C正常范围≥1.04mmol/L•升高≥1.55mmol/L•减低﹤1.04mmol/L心血管病主要危险因素•高血压（BP≥140/90mmHg或接受降压药物治疗）•吸烟•低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C40mg/dl）•肥胖（BMI≥28Kg/m2）或中心性肥胖（腰围：男性≥95cm，女性≥90cm）•早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时55岁，一级女性亲属发病时65岁）•年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）•男性高危病人有多重危险因素的病人冠心病及冠心病等危症急性冠脉综合征冠脉血管重建术后血脂异常的治疗根据血脂水平及危险