精神分裂症

精神分裂症Schizophrenia典型病例（1）李某，男，42岁，一年前因生意失败，回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常“话里有话”，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称“国家安全部少校”的人同自己讲话，声称他已成为“全国一号嫌犯”，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是“老书记”的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。“少校”与“书记”在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求“澄清事实”、“洗脱罪名”，并计划给世界各大报章写信，申诉自己“受人迫害”的经过。入院诊断：精神分裂症，偏执型。精神分裂症精神分裂症的概念精神分裂症的流行病学和病因学精神分裂症的临床表现和临床分型精神分裂症的诊断和鉴别诊断精神分裂症的治疗原则精神分裂症的概念本病是一组病因未明的精神病多起病于青壮年常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动的不协调一般无意识和智能障碍病程多迁延概念的分析何谓“分裂”–精神活动本身的不协调•认识活动、情感活动和行为之间的不协调•认识活动、情感活动和行为内部的不协调–精神活动与周围环境的不协调诊断的目的就在于寻找这些不协调概念的衍变(1)早发性痴呆–Morel(1857)：将无外界原因而在青春期发病的精神衰退称为“早发性痴呆”–Kahlbaum(1874)：将具有特殊精神障碍并伴有全身肌肉紧张的病例称为“紧张症”–Hecker(1871)：将发生于青春期具有荒谬、愚蠢行为的病例称为“青春痴呆”–Kraepelin(1896)：认为上述描述并非独立的疾病，而是同一疾病的不同类型。多发于青年，最终发展为衰退。称为“早发性痴呆”概念的衍变(2)精神分裂症–E.Bleuler(1911)：指出情感、联想和意志障碍是本病的原发性症状，而中心问题是人格的分裂，故提出“精神分裂”的概念。–因本病的结局并非皆以衰退告终，因此建议命名为“精神分裂症”流行病学：患病率(1)患病率–我国1982年12地区调查：终生患病率5.69‰–我国1993年7地区调查：终生患病率6.55‰–美国1988年终生患病率13‰患病率性别分布–女性明显高于男性•1982年12地区调查：女性7.07‰，男性4.33‰•1993年7地区调查：女性7.69‰，男性5.41‰流行病学：患病率(2)患病率社会人口学分布–与家庭经济水平呈负相关–与文化水平呈负相关患病率城乡分布–城市高于农村流行病学：发病率发病率–确切资料很难得到–0.2‰-0.6‰之间，平均0.3‰年龄与发病率–多发于16-35岁病因学：遗传因素双生子研究–单卵双生子比双卵双生子高4-6倍寄养子研究–证实遗传因素的作用大于环境因素遗传方式研究–单基因遗传–多基因遗传目前观点–精神分裂症在遗传学上是一种多基因疾病病因学：神经生化因素(1)多巴胺假说–精神分裂症是中枢多巴胺功能亢进所致–根据•苯丙胺导致精神分裂症样症状•精神分裂症患者血浆和脑脊液HVA增高•传统抗精神病药物可阻断D2受体•神经影像学研究显示部分脑区的D2受体密度增高–目前观点•多巴胺功能亢进是导致精神分裂症阳性症状的主要原因多巴胺假说多巴胺假说病因学：神经生化因素(2)甲基转移假说–精神分裂症是过度甲基化的生物胺在体内蓄积所致–根据•南美仙人掌毒碱增高•DMPEA•DMT病因学：神经生化因素(3)单胺氧化酶假说–单胺氧化酶功能低下导致精神分裂症–根据•精神分裂症患者血小板单胺氧化酶减少•精神分裂症患者血小板单胺氧化酶活性降低病因学：神经生化(2)兴奋性氨基酸功能低下假说–部分脑区的谷氨酸受体功能低下–谷氨酸受体拮抗剂苯环己哌啶（PCP）可导致精神分裂样症状–抗精神病药可以增强中枢谷氨酸功能病因学：神经生化因素(4)5-羟色胺假说–精神分裂症患者存在5-HT能系统的功能改变，这些改变影响到多种神经递质系统，作用于5-HT能系统的药物有可能缓解或恶化阳性、阴性、瓦解型症状和认知功能，也可能影响到锥体外系功能–目前观点•5-HT与DA系统的交互作用在精神分裂症的病因学和治疗学当中占据重要地位•5-HT功能亢进与阴性症状有关病因学：心理社会因素社会因素–社会地位、经济状况、文化水平心理因素–40%-80%有病前心理因素，但心理因素只是起到诱发作用或是患病的早期表现病前性格–多为内向、孤僻、敏感多疑病因学：神经发育患者童年期的神经精神发育迟缓–学会行走、说话的时间晚，有更多的言语问题和较差的运动协调能力–智商较低，在游戏中更愿独处，回避与其他儿童交往可能是遗传和母孕期或围产期损伤所致病因学树立生物—心理—社会的现代医学模式临床表现：早期阶段(1)急性起病者–突然兴奋、冲动，行为反常–可伴有意识障碍，尤其心因下起病者亚急性起病者–情感症状、强迫症状、妄想临床表现：早期阶段(2)慢性起病者–性格改变：冷淡、疏远、敌意、少语、懒散、多疑、恐惧等–类神经官能症症状：躯体不适、失眠、易疲劳、强迫、刻板、情绪不稳，人格解体等临床表现：充分发展阶段(1)特征性症状–思维联想障碍•缺乏连贯性和逻辑性，是最具有特征性的症状•思维松散、破裂性思维、思维中断、思维云集；象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维、诡辩性思维–情感障碍•情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不配合•情感迟钝、情感淡漠、情感倒错、矛盾情感等临床表现：充分发展阶段(2)特征性症状–意志行为障碍•意向倒错、矛盾意向、意志缺乏、兴奋、木僵、违拗、被动服从等临床表现：充分发展阶段(3)常见症状–幻觉和感知综合障碍•言语性幻听常见–妄想•是最常见症状之一•精神分裂症妄想的特点–内容离奇、逻辑荒谬、发生突然–泛化或具有特殊意义–患者常不愿暴露–紧张综合征首级症状症状内容–思维鸣响、争论性幻听、评论性幻听、躯体影响妄想、思维被夺、思维被插入、思维被广播、被强加的情感、被强加的冲动、被强加的意志、妄想性知觉–首级症状的发生率在70%左右首级症状的认识–重视首级症状的重要性–不宜过分强调，应纵向地、动态地认识疾病四A症状E.Bleuler提出–联想障碍(Association)–情感障碍(Affection)–矛盾意向(Ambivalence)–内向性(Autism)临床表现：疾病后期预后的1/4理论–痊愈、显好、好转、恶化衰退病例以阴性症状为主要表现–思维贫乏–情感淡漠–意志缺乏临床类型偏执型——“疑”青春型——“乱”紧张型——“呆”单纯型——“懒”偏执型精神分裂症最为常见–占住院病人的50%以上起病年龄较晚–多在中年起病较缓慢以妄想为主要表现，常伴有幻觉病程进展较缓慢疗效相对较好青春型精神分裂症青春期起病–15-25岁起病形式多为急性或亚急性以思维、情感、行为的不协调为主要表现妄想和幻觉多呈片断性预后欠佳紧张型精神分裂症多发于青、中年多急性起病病程多呈发作性以紧张综合征为主要表现–紧张性兴奋–紧张性木僵预后最好单纯型精神分裂症青少年起病起病隐袭缓慢发展，逐渐趋向精神衰退以思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、社会性退缩等阴性症状为主要临床相从无明显的阳性精神病性症状预后最差典型病例（2）佟某，男，29岁，19岁进父亲所在的工厂当工人，生性内向腼腆，胆小。25岁后因无女友，屡次要求父母介绍对象。前后见过17位姑娘。最初约会时，患者很注重自己的仪表，并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐渐下降，从较有技术的钳工调至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。入院检查时患者多低头呆坐，对大多数问话无反应，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处一隅，基本不与他人交往。入院诊断：精神分裂症单纯型。精神分裂症的阳性、阴性症状阳性症状–精神功能的异常或亢进–包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控阴性症状–精神功能的减退或缺失–包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍I型和II型精神分裂症I型分裂症–以阳性症状为特征–药物疗效好–无认知改变–预后良好–生物学基础是多巴胺功能亢进II型分裂症–以阴性症状为主–药物疗效差–伴认知损害–预后差–有额叶脑萎缩–多巴胺功能没有特殊改变诊断诊断要点诊断标准诊断要点诊断基础是–详细的病史采集–认真的精神检查–密切的临床观察精神症状及其特点的确认是关键不典型病例的诊断更需要排除法和纵向观察诊断标准症状标准：9项中至少2项严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈病程标准：至少持续1个月排除标准：排除器质性及精神活性物质所致精神障碍鉴别诊断人格异常神经症心因性反应情感障碍脑器质性精神病偏执性精神病分裂情感性精神病病程和预后预后的相关因素预后良好–急性起病–病程短暂–既往无精神疾病史–具有活跃的情感症状–发病年龄较大–病前个性良好–社会适应良好–社会交往关系融洽–工作成绩优良预后欠佳–徐缓发病–病程冗长–有精神疾病史–情感淡漠–发病年龄较轻–病前个性反常–社会适应不良–倾向社会性隔绝–工作成绩欠佳治疗原则早期、足量、规律、全程尽可能地单一用药，避免联合用药药物治疗与心理治疗、家庭治疗和康复治疗结合序贯治疗难治病例需要附加治疗或联合治疗治疗药物治疗–传统抗精神病药物•酚噻嗪类–氯丙嗪–奋乃静•硫杂蒽类–泰尔登•丁酰苯类–氟哌啶醇治疗药物治疗–非典型抗精神病药物•氯氮平•利培酮•奥氮平•奎太平治疗电休克治疗心理治疗家庭治疗康复治疗