休克的常见原因与治疗原则

休克的常见原因及治疗原则休克的定义•休克是一种急性组织灌注量不足而引起的临床综合征。是临床各科严重疾病常见的并发症。休克的共同特征•是有效循环量不足，引起全身组织和脏器的血液灌注不良，导致组织缺氧、微循环淤滞、脏器功能障碍和细胞的代谢功能异常等一系列病理生理改变。休克的主要临床表现•血压下降，收缩压90mmHg，或低于原基础压30mmHg；脉压差20mmHg，面色苍白，四肢湿冷，肢端发绀，脉搏细弱，全身无力，尿量减少，烦躁不安，反应迟钝，神志模糊，甚至昏迷等。休克的分类1.心原性休克2.低血容量性休克3.感染性休克4.过敏性休克5.神经原性休克心原性休克•一、心原性休克的定义：•由于心脏泵功能极度受损导致心排血量急剧下降引起的一系列组织代谢和功能障碍。二、心原性休克的常见病因：•广义上的心原性休克包括急性心肌梗塞、急性心肌炎、肥厚性心肌病、急性心包填塞、心房粘液瘤、乳头肌或腱索断裂、严重瓣膜病变、严重心律失常、主动脉夹层分离、大面积肺梗塞、张力性气胸等所致的休克。三、心原性休克的鉴别诊断：•急性心肌梗塞：心原性休克最常见于急性心肌梗塞。根据临床表现，心电图特征及心酶检查结果，确诊急性心肌梗塞一般并不困难。•急性心包填塞：是心肌梗塞和主动脉夹层破裂的并发症，偶见于医原性因素。除休克外，尚有头晕、心界增大而搏动减弱、体循环淤血的表现。•乳头肌或腱索断裂：是心肌梗塞的并发症，造成二尖瓣关闭不全，心尖区闻及响亮的收缩期杂音。•主动脉夹层分离：剧烈胸痛起病，一开始即达高峰，常放射至背、腹、腰和下肢，心电图无特殊，CT增强扫描可确诊。•大面积肺梗塞：有胸痛、咯血、气促和休克，同时有右心负荷急剧增加的表现，心电图异常（Ⅰ-S.Ⅲ-Q.aVR-R.顺钟转等）D二聚体阳性等。•张力性气胸：胸痛起病，常伴咳嗽、气促，迅速出现紫绀、胸廓明显不对称，胸片可确诊。四、心原性休克的处理原则：1.病因治疗2.一般治疗：平卧位，吸氧，监护，静脉通道，对症治疗。3.血管活性药物应用4.纠正酸碱和水盐、电解质平衡紊乱低血容量性休克•一、低血容量性休克的定义：•是指体内或血管内大量血液丢失（内出血或外出血）、失水、失血浆等原因使血容量突然减少所致的休克。二、低血容量性休克的常见病因：•1.失血性休克：•①上消化道出血：胃十二指肠溃疡出血、肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血、胃癌、急性胃粘膜病变等。•②下消化道出血：肠道肿瘤、缺血性结肠炎。•③大咯血：常见于支气管扩张、肺结核、肺癌等。•④肝破裂、脾破裂•⑤宫外孕、黄体破裂•⑥凝血机制障碍•2.失水：包括呕吐、腹泻、肠梗阻、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态等•失血浆：包括大面积烧伤、腹膜炎、创伤等。三、低血容量性休克的治疗原则：1.病因治疗2.一般治疗：平卧位，吸氧，监护，静脉通道，对症治疗。3.补充血容量：快速补液，双管齐下，失血性休克应尽早输血。4.血管活性药物应用：如血容量已基本补足，又无酸中毒存在，血压仍低时，应及时使用升压药（多巴胺、阿拉明）5.纠正酸中毒感染性休克•一、感染性休克的定义：•感染性休克也称中毒性休克，以组织血流灌注不足为特征。其循环功能不全是由于外周血管阻力增加，血液淤滞于微循环，心排血量减少及组织缺氧所致。二、感染性休克的常见病因：•主要见于革兰氏阴性杆菌感染：败血症、腹膜炎、化脓性胆管炎、重症肺炎、中毒性菌痢、流脑、流行性出血热等。•年老、体弱、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤和长期应用激素、免疫抑制剂患者中，尤易发生。•休克并非由于细菌直接侵入血流所致，而是与细菌内毒素及其细胞壁脂多糖类部分释放入血液有关。三、感染性休克的诊断问题：•必须具备感染和休克征象同时存在•对下列感染患者应警惕有发生休克的可能:•①感染比较严重。•②年老体弱或年幼者。•③大量冷汗，神志改变者。•④原有白血病、恶性肿瘤、肝硬化、营养不良、糖尿病、尿毒症、烧伤等严重疾病。•⑤长期应用激素、免疫抑制剂患者。•⑥白细胞异常升高或降低，并有明显核左移和中毒颗粒。•⑦心率特快，或出现心律失常。•⑧有不能解释的谵妄、肠麻痹。四、感染性休克的治疗原则：1.早期以补充血容量、纠正酸中毒和适当血管活性药物为主，晚期以维护各个重要脏器的功能和防止DIC的发生，维持水、电解质的平衡为主。2.及早迅速控制感染，清除原发感染灶。3.应致力于改善微循环功能，恢复全身组织的正常灌流、神志改变、尿量增加、脉压增大等，不要单纯追求收缩压的提高。过敏性休克•一、过敏性休克的定义：•系人体对某些生物制品、药物或动物性和植物性致敏原发生过敏反应。二、过敏性休克的病理生理致敏原＋抗体致敏细胞5－羟色胺、组胺、缓激肽周围血管扩张血浆渗出喉头水肿支气管痉挛血容量相对不足胸内压升高回心血量减少心排血量减少血压下降休克三、过敏性休克的临床表现：1.呼吸道症状：胸闷、气短、喉头阻塞感，继而呼吸困难、窒息感、发绀等。2.循环衰竭症状：心悸、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降与休克等。3.神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠、烦躁不安、大小便失禁、意识障碍、抽搐、昏迷等。4.消化道症状：恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等。5.皮肤粘膜症状：一过性皮肤潮红、瘙痒；口唇、舌部及四肢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。四、过敏性休克的抢救：就地抢救！1.一般处理：平卧位，保持呼吸道通畅，吸氧，快速补液：去除过敏原，若休克发生于药物注射中，应立即终止注射。必要时心肺复苏术。2.肾上腺素：立即皮下或肌肉注射0.5～1mg，有静脉通道者可静注，如不见效3~5分钟后重复注射。同时监测血压！3.糖皮质激素：氢化可的松200～300mg＋5％葡萄糖500ml内静滴或地塞米松10mg静注。4.应用升压药：经上述处理后，血压仍低者，应给予缩血管药。一般常用阿拉明20～60mg＋5％葡萄糖500ml内静滴。5.其他抗过敏药：10％葡萄糖酸钙10ml稀释后静注，非那根25mg肌注。6.治疗并发症：过敏性休克可并发肺水肿、脑水肿、代谢性酸中毒等，应予积极治疗。神经原性休克•一、神经原性休克的定义：•是动脉阻力调节功能严重障碍，引起血管扩张，有效循环血容量减少所致的休克。二、神经原性休克常见病因：1.严重创伤、剧烈疼痛：如胸腹腔或心包腔穿刺时。2.药物：在麻醉，包括全麻、腰麻、硬膜外麻醉和神经阻滞剂应用，均可阻断植物神经，引起休克。3.脑脊髓损伤三、神经原性休克的治疗：1.一般处理：平卧位，吸氧，快速补液2.肾上腺素：立即皮下或肌肉注射0.5～1mg，有静脉通道者可静注，如不见效3～5分钟后重复注射。同时监测血压！3.镇痛药物：由剧烈疼痛引起的休克，可肌注吗啡10mg或度冷丁50～100mg。4.糖皮质激素：氢化可的松200～300mg＋5％葡萄糖500ml内静滴或地塞米松10mg静注。5.应用升压药：经上述处理后，血压仍低者，应给予缩血管药。一般常用阿拉明20～60mg＋5％葡萄糖500ml内静滴。