胸部物理治疗与肺康复

L/O/G/O胸部物理治疗与肺康复西安医学院第一附属医院呼吸与重症医学科杨敏一、概述1、胸部物理治疗定义：根据病人的情况采取某些物理的方法，（如体位引流、胸壁振动或扣拍，并帮助和指导病人进行有效的咳嗽、排痰和深呼吸）以清除呼吸道分泌物，扩张肺脏，预防肺不张和肺部感染等肺部并发症，改善气体交换的一类治疗方法。、胸部物理治疗原理：通过机械力量使呼吸道内分泌物松动并顺利排出体外。、胸部物理治疗的方法：咳嗽训练体位引流胸壁震颤或扣拍机械吸引呼吸康复训练–控制性深呼吸、缩唇呼吸、膈式呼吸–用力呼气技术、自然引流、胸部物理治疗的作用：胸部理疗加强呼吸肌力改善呼吸形式促进痰液排出促进肺部扩张•胸部物理治疗对清除痰液具有显著临床意义•胸部物理治疗能显著降低VAP发生率---NtoumenopoulosG,PresneillJJ,McElholumM,CadeJF.Chestphysiotherapyforthepreventionofventilator-associatedpneumonia.IntensiveCareMed.2002;28:850-6.研究表明二、深呼吸与咳嗽•通过深呼吸和有效咳嗽，可维持气道的通畅，防止肺不张等并发症。呼吸治疗师应指导病人定期（每2-4小时）进行数次腹式呼吸，并在吸气末屏气片刻，然后进行有效咳嗽（即咳嗽应在深吸气后进行），这样可使肺内分泌物从远端移向大气道随咳嗽排出。:Respirationinhealthanddisease,ed3,Philadelphia,1983,WBSaunders.咳嗽训练•患者坐或立位，上身可略倾斜。•缓慢深吸气，屏气3秒、连咳三声，咳嗽时收缩腹肌或用手按压上腹部，帮助咳嗽。•停止咳嗽，缩唇将剩余气体呼出。•缓慢吸气重复以上动作。•连做2~3次后，休息或正常呼吸后重新开始。•对咳嗽无力的患者，应给予手法辅助，双手掌放在病人的下胸部或上腹部，在咳嗽时加压。•此法对吸气无力的患者帮助较大。咳嗽辅助有效咳嗽•若只用喉头咳嗽，对痰液的清除是没有帮助的。•吸气太快时，有时会太早诱发咳嗽。此时可改用小吸-停-小吸-停的方式反复吸气，直至有足够肺活量再做咳嗽动作。有效咳嗽•胸部外伤或手术后病人因疼痛而不敢进行深呼吸和咳嗽，此时采取以下措施：固定或扶持伤口部位，将双手放在伤口两侧，施加一个稳定、持续的阻力，嘱患者慢慢深吸气，吸足气后暂屏气数秒钟，然后咳嗽、咯痰，在患者咳嗽瞬间相应适当加大双手压力以抵消或抵抗咳嗽引起的伤口局部牵拉和疼痛，变无效咳嗽为有效咳嗽。三、体位引流（Posturaldrainage，PD）•1、体位引流定义：根据气管、支气管的解剖特点，借助重力的作用促使肺、支气管内分泌物流入大气道后咳出，因而又称重力引流。•2、体位引流适应症：支气管扩张、肺脓肿等有大量脓痰的患者。•3、体位引流禁忌症：严重的心血管疾病、肺水肿、近期大咯血的患者。、体位摆放原则•病变部位在上，引流支气管开口在下。•肺上叶引流可取坐位或半卧位，中下叶各肺段的引流取头低脚高位。•并根据肺段位置的不同转动身体角度。体位倾斜度为100~450，可从较小角度增加、注意事项•每天进行2-3次，每次0.5-1小时.•夜间分泌物容易潴留，故在清晨醒后行体位引流效果最好。•引流后有意识的咳嗽或运用用力呼气技术，可将分泌物更好的从大气道排出。•不宜在餐后、胃潴留时进行体位引流。•体位引流时要预防严重高血压、颅内压增高、心衰、气喘发作。四、胸部扣拍与震颤痰液潴留方式、胸部扣拍（Chestpercussion）•利用手掌的拍击产生空气震动，使痰液松动，易于排出。•将手掌微曲成弓行，五指并拢，有节奏的拍打病人胸部，正确的叩打会产生一个空而深的声响，在叩击同时要鼓励病人做深呼吸和咳嗽。（可以使用机械扣拍器，频率3~5次/秒）胸部扣拍起到松懈附着在支气管壁上的痰液的作用手法弓型手、五指并拢以腕部为支点扣击病变部位扣击频率根据患者反应注意事项•叩击部位由下往上，每个部位叩击1-2分钟。叩击时要避开胸骨，脊柱，肝脏、肾脏、乳房等位置，必要时可垫布片，以减轻胸壁不适。•多与体位引流同用，重点扣击需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央扣击，利用腕关节活动、力量适中，重复扣击时间1-5分钟。应用过程中要预防低氧血症、气管痉挛加重、呼吸功增加及颅内压增高。、胸部震颤胸部震颤将痰液从外周小气道向中央大气道排除方法：•利用双手或振动仪在胸壁听诊有痰鸣音的部位，由下往上，由两侧往中间的方向缓慢移动，在呼气时快速震颤病人胸壁5-7次，每一部位重复6-7个呼吸周期。震颤应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行，震颤后要鼓励病人运用腹肌咳嗽。亦可辅以震动排痰仪使用，加强震动效果。、胸部扣拍与震颤效果评价•痰液引流增加•被扣拍部位呼吸音增强•主观感受–疼痛感觉不适气短头昏恶心•重要体征的改变–血压心率氧饱和度、振动排痰机与手工叩背的比较G5振动排痰机手工叩背低频作用力可透过皮层、肌肉、组织传达到细小支气管只能作用于浅表层无须体位配合，任何体位均可操作需要患者体位配合可保持恒定的节率节率无法控制针对不同的病人、病情频率可调频率没有准确标准力量强劲、平稳、持续力量轻重不易控制，不持久患者易于接受患者容易反感操作简单省力手法复杂费力不会疲劳易使人疲劳术后:不易引起刀口开裂术后:易引起刀口开裂胸部物理治疗适应症•支气管扩张、囊性肺纤维化病人伴咳痰增加•长期卧床病人•外科术后病人，疼痛引起深呼吸、咳嗽困难病人•机械通气病人•肺炎、肺不张、肺部感染、COPD•年老体弱患者•建立人工气道患者禁忌症•肋骨骨折、脊柱疾病、骨质疏松、胸部开放性损伤、胸壁疼痛•肿瘤部位•肺栓塞•出血倾向患者•心率失常、不稳定性心绞痛五、肺康复•定义：肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。•2007年美国胸科医生学院（ACCP）和美国心血管肺康复协会（ACCVP）最新指南肺康复的目的•阻止或延缓肺部病变进展，改善生活质量•有效的利用现存的肺功能，并争取改善肺功能，预防肺功能降低•提高机体活动能力，防止急性加重，预防和治疗并发症•改善心理和情绪状态•延长寿命肺康复的对象•2007年美国胸科医生学院（ACCP）和美国心血管肺康复协会（ACCVP）康复指南----肺康复适合于所有稳定期呼吸系统疾病患者的治疗，将肺康复确定为对患者实施全面治疗的一部分。肺康复包括那些内容•患者及家属的宣教和日常生活指导•学习熟练掌握腹式呼吸方法及长期坚持腹式呼吸锻炼•呼吸道的清洁及体位排痰•运动疗法•家庭氧疗•药物应用和营养•继续门诊随访管理•肺康复是以病人保持和获得最大限度的独立生活能力和社会活动能力为目的，专业人员多方位、持续性的服务于肺疾病病人和他们的家庭。•到达到肺康复的目的，病人必须了解自己的病情和自我管理的原则，肺康复的内容不仅仅是锻炼或教育方案，它包括对病人的评估、训练、运动、心理社会干预和跟踪等一系列的内容。肺康复：一、宣教和心理支持•COPD、肺纤维化的病人面对长期疾病本身的折磨和心理、社会、经济等多方面的压力，肺康复在这方面要为患者提供一个良好的社会支持环境，鼓励病人以积极的生活态度和良好的自我调节能力和适应能力去改善生活质量，并给以生活指导。肺康复：二、呼吸锻炼•常用的呼吸训练方法有：缩唇呼吸腹式呼吸惊恐呼吸•目的：用于纠正异常呼吸模式，降低呼吸用功，以高效的呼吸方式获得最佳的肺泡通气和气体交换。缩唇呼吸方法•放松从鼻子自然吸气一次，然后开始缩唇呼气，此时发出近似“呼”的声音，吸呼之比1:2.•缩唇口型大小和呼气流量，以能使距离口唇15-20厘米处的蜡烛火焰随气流倾斜而不至于熄灭为适度。缩唇呼吸的益处•使气道产生预备压力，呼气时，使气道保持扩张•减轻气促•排出二氧化碳，增加血中氧气的含量腹式呼吸的方法•一只手放于胸前，另一只手放于上腹部•吸气同时确认腹部突出，并感受气流将手推起屏气1-2秒•呼气时缩唇将气流缓慢呼出，腹部尽量回收，同时另一只手轻轻按压，帮助膈肌上升，呼气深而缓•吸呼之比：1:2-3•腹式呼吸锻炼初始，每日2次，每次10-15分钟。动作要领掌握以后，可逐渐增加次数和每次的时间，并在病情允许的情况下，在卧位、坐位或立位以及行走时，随时随地可以进行锻炼，力求形成一种不自觉的习惯呼吸方式。肺康复三、呼吸道的清洁及体位排痰•1、有效咳嗽•2、叩击及震颤•3、体位引流•4、吸痰法四、运动疗法•推荐运动——有氧运动（如步行、慢跑、登山、打太极拳等）•运动处方：与医生开的药方一样重要，包括运动类型、运动强度、持续时间、频率和进展速度等•运动处方是康复运动训练的指导原则。•推荐运动项目——步行训练运动负荷实验•6分钟步行实验•心肺运动负荷实验•1、固定活动平板运动实验•2、蹬车运动实验•吹气球法先做深呼吸2次，然后深吸气至腹部徐徐隆起，对准气球口缩唇慢慢吹气，至腹部凹陷，使气球慢慢充气变大，一般每次5-10分钟，每日2次。•呼吸锻炼的基本原则：顺其自然循序渐进持之以恒五、氧疗•对于运动期间血氧饱和度低于90%的COPD患者，在运动中吸氧可增加运动耐力•无创通气运动中进行无创正压通气运动期间使用夜间无创正压通气治疗坚持长期家庭氧疗，每天吸氧时间＞15小时