血管通路书写规

血管通路相关病例书写应注意的问题病例的重要性1•病例是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程；2•在医院管理中，病例作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据；3•发生医疗事故争议时，病例还是举证的法律书证，是判断责任的重要证据之一；病例的重要性病例书写的基本要求病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整；病例书写应当表达准确，语句通畅；病例书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译文的病症、体征、疾病名称等可以使用外文；病例书写的基本要求血管通路相关病例特点及存在的问题血管通路相关病例书写越来越多：因血管通路相关并发症住院患者比例逐年增加，占MHD患者住院原因的15%-20%；血管通路病历属专科病历：因此除必须符合总的病历的书写要求外，应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述；存在的主要问题：病例书写不熟悉，描述不规范等；特点及存在的问题入院记录书写中应注意的问题主诉：主诉为就诊时主要病症或体征及发病时间，一般不超过20个字，应能反映第一诊断；病例书写中主诉容易出现的错误包括：以诊断代替主诉动静脉内瘘堵塞半天—“左前臂动静脉内瘘吻合口疼痛半天”导管相关性血栓形成2天—“应用导管透析时血流量不足2天”描述不规范动静脉内瘘血流量不足1天—“透析时血流量不足或左前臂瘘体震颤减弱一天”导管血流量不足1周—“应用导管透析时血流量不足1周”不能反映第一诊断如果断双下肢水肿10年，维持性血液透析2年—“维持性血液透析2年，右前臂瘘体震颤减弱2天”入院记录包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、入院诊断入院记录书写中应注意的问题左前臂动静脉内瘘吻合口处疼痛1天透析结束后穿刺点压迫时间延长2月左前臂动静脉内瘘体震颤减弱1周左前臂动静脉内瘘体震颤消失半天应用导管透析时血流量不足1周透析过程中静脉压升高1周规范化主诉描述如下入院记录书写中应注意的问题通路功能不良时间，主要症状或体征特点如震颤强弱、杂音性质是否有变，透析时血流量、静脉压、动脉压等是否有变功能不良原因/诱因如内瘘部位受压、低血压、血红蛋白增长过快等发病以来诊断情况，到过何处就诊，诊断及处理，如是否曾予手法按摩、溶栓、抗凝等治疗相关辅助检查如血管彩色多普勒超声等结果是否有伴随症状，如因血液流量下降导致透析不充分出现的皮肤瘙痒、恶习、纳差等症状现病史：就诊时主要病症或体征的特点、做过何种检查、到过何地就诊、诊断及处理、是否有伴随症状、发病以来的一般情况。入院记录书写中应注意的问题现病史：患者2年半前体检时发现血肌酐升高至800umoI/L，血红蛋白58g/L,甲状旁腺激素2500ng/ml；肾脏超声示双肾缩小，实质回声增强；无发热、咳嗽、皮疹或关节疼痛；诊断为慢性肾衰竭、尿毒症期；肾性贫血、继发性甲状旁腺机能亢进。给予“纠正贫血、调节钙磷代谢、百令胶囊、尿毒清顆粒”等治疗，疗效欠佳。1年8个月前行左前臂动静脉内瘘成形术，后开始规律血液透析，3次/周，每次超滤200ml。规律复查，血肌酐在400umol/L,血红蛋白106g/L。2周前患者触诊内瘘震颤范围较局限，无发热无咳被、心悸、气短，为求进一步诊治收入院。发病以来精神睡眠可，无尿，大便正常，体重无明显变化。错误：1.主诉：以诊断代替主诉、描述不规范；2.现病史：主要病症描述太简单、欠细致。主诉：发现血肌酐升高2年半，维持性血液透析伴内瘘功能不良2周。入院记录书写中应注意的问题现病史：患者1年半前诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），在左前臂建立自体动静脉内瘘并开始规律血液透析，3次/周，每次超滤200ml。应描述透析时血流量***,透析期间和透析间期血压***。2周前患者触诊内瘘震颤减弱。部位、范围？是否做彩色多普勒超声检查？有何发现？透析时血流量多少？有无动脉压报警？是否给予处理？无发热、咳嗽、心悸、气短，为求进一步诊治收入院。发病以来精神睡眠可，无尿，大便正常，体重无明显变化。主诉：维持性血液透析1年半，左前臂动静脉内瘘震颤减弱2周。入院记录书写中应注意的问题原发病史：如高血压、糖尿病、外周血管疾病、冠心病等引起外周血管内膜增生、钙化、弹性减低，从而引发血管扩张不良，内瘘血流量不足血管局部损伤病史：上肢血管置管或穿剌、起搏器置入引起局部血管内膜损伤、增生甚至血管狭窄或造成中心静脉回流受阻内瘘建立或重建有无其他通路禁忌症心功能情况腹部手术史分析患者是否可行腹膜透析置管术等个人史：吸烟、饮酒等危险因素既往史：通往史应重点询问与通路相关的既往史包括全身疾病和局部损伤入院记录书写中应注意的问题体格检查：体格检查应注意有序、完整、规范，强调专科情况书写:包括桡动脉、肱动脉搏动，双上肢血压，Allen试验，内瘘及相关情况描述:视、触、听，举臂试验和搏动增强试验；导管相关的检查情况等。桡动脉、肱动脉搏动主要了解患者重建内瘘供血动脉情况；双上肢血压若相差超过20mmHg需警惕存在动脉狭窄；Allen试验在于检查手掌动脉弓是否通畅，以避免发生手部缺血并发症；入院记录书写中应注意的问题入院记录书写中应注意的问题内瘘瘘体段及流出段血管粗细、走行、是否存在较多侧支、是否存在血管的局部扩张、瘤样扩展或者局部血管迂曲、塌陷;是否存在局部皮肤红肿、破溃、硬结等感染表现，内瘘侧的甲床、手指、掌背部顔色，有无苍白、肿胀、静脉曲张等表现，判断血运是否良好；有无内瘘侧肢体肿胀等，注意肩项、胸壁、顔面部是否存在浅表血管扩张，有无顔面部肿胀；导管外口有无红肿或分泌物；隧道皮肤有无红肿、破渍分泌物等内瘘及导管视诊描述内容包括入院记录书写中应注意的问题血管张力是否正常，是否存在局部搏动増强，有无局部血管塌陷、变细，动脉吻合口及瘘体段是否存在震颤及有无震颤减弱或局部增强；有无皮温增高或上肢的肿胀;双手的皮温、握力、活动度是否相同；导管隧道表面皮肤皮温有无増高，挤压險道外口有无脓液或分泌物排出等；内瘘及导管触诊描述内容包括入院记录书写中应注意的问题内瘘听诊描述内容包括1•正常的内瘘杂音是收缩期与舒张期并存的双期、低调、持续的杂音，杂音强度以吻合口最强，向近心端逐渐减弱。2•杂音特点，包括杂音音调、分期和连续性。入院记录书写中应注意的问题搏动增强试验是用手指完全压闭内瘘静脉段吻合口近端，观察压闭处远端搏动是否增强。正常表现为远心端搏动明显增强，提示供血动脉血流量充足，动脉及吻合口无明显狭窄。举臂试验是指患者取卧位，举起内瘘侧上肢，与身体约呈90度，观察瘘体及流出段血管塌陷情况。正常表现为随着内瘘侧上肢的抬高，内瘘瘘体及流出段血管場陷，反映了内瘘瘘体、流出段以及中心静脉段回流通畅。入院记录书写中应注意的问题左前臂距瘘口近心端约3cm处瘘体段皮肤可见轻度凹陷，约0.1cm，瘘体无瘤样扩张；左手无肿胀或静脉曲张等；动静脉内瘘吻合口部位震颤明显，自距吻合口约3cm瘘体及近心段震颤减弱；听诊在距瘘口近心端约3cm处瘘体段可闻及高调音，近心段杂音减弱。专科情况入院记录书写中应注意的问题通路废弃：自体或移植内瘘穿刺后不能提供透析处方所要求的血流量或对患者不安全，任何干预措施不能补救时称为通路废弃；即刻内瘘失败：指内瘘建立后72h之内未出现杂音和震颤。医源性通路结扎如因为自体或移植物内瘘窃血结扎内瘘，尽管曾出现杂音和震颤，也在此定义范围；早期内瘘成熟不良：指内瘘建立后3个月内尽管放射科或外科干预仍不能成功用于透析的通路；晚期内瘘成熟不良：指内瘘建立后6个月经外科或放射科干预仍不能透析；动静脉内瘘失功的诊断书写入院记录书写中应注意的问题通路完全血栓堵塞：内瘘吻合口近心端8cm内听诊无杂音，触诊无震顏。意味着通路的解剖、血流动力学及临床通畅完全丧失晚期通路血栓形成：指通路完全血栓堵塞且任何干预措施均不能修；动静脉内瘘狭窄：狭窄处血管内径低于无狭窄处内径的50%伴连续2次或以上透析期间出现≥1项检测指标和≥1项临床检测指标的异常；动静脉内瘘失功常用的诊断入院记录书写中应注意的问题左前臂自体动静脉内瘘即刻失败左前臂自体动静脉内瘘早期成熟不良/晚期成熟不良左前臂自体动静脉内瘘完全血栓堵塞左前臂自体动静脉内瘘狭窄左前臂自体动静脉内瘘晚期血栓形成左前臂自体动静脉内瘘废弃右侧颈内静脉带Cuff导管隧道感染规范的诊断包括：部位+诊断血管通路术前小结规范的手术名称书写一般应包括以下项目，部位+入路+术式+目的+器械(手法)；如经肱动脉左前臂自体动静脉内瘘狭窄球囊扩张血管成形术部位-左前臂入路-肱动脉术式或目的-血管成形术器械-球囊右侧劲内静脉带Cuff建立隧道导管置入术部位-右侧入路-颈内静脉术式或目的-带Cuff建立隧道导管置入术术前小结：术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指拟实施手术名称和方式、拟麻醉方式、注意事项。血管通路手术(操作)记录主诉：血肌酐升高I2年，规律血液透析70天，左前臂动静脉内瘘流量下降20天；现病史：患者I2年前（2007年）于家中自测血压180/90mmHg，无头痛、头晕等不适。就诊于当地“新和医院”，查血肌酐l30umol/L。后就诊于“太原市第三人民医院”，未行肾穿刺检查，给予口服药物保守治疗。期间定期复查，血肌酐在20umol/L左右波动。I5年年末因鼻出血于“太原市第二医院”住院治疗，发现血肌酐升高至400umol/L，就诊于“太原市第三人民医院”，诊断“小血管炎”，给予口服强的松治疗，此时血肌700umol/L左右，并规律随访，激素逐渐减量，目前减量至10mgqod。2016年初就诊“北京华信医院”，行“左前臂动静脉内瘘成形术”，患者无恶、呕吐、水肿等不适，未行血液透析治疗。2019年1月因感冒后就诊于“太原市第三人民医院”，查血肌肝高至lOOOumol/L,开始经左前臂动静脉内瘘行血液透析治疗2次/周，每周二、周五。20天前透析时发现左前臂动静脉内瘘流暈下降触诊震颤减弱，无胂胀及疼痛，无胸闷、胸痛、气短，现为进一步治疗入我院。患者目前精神、食欲、睡眠尚可，大便正常，24小时小便量1300ml。血管通路手术(操作)记录血管通路手术(操作)记录主诉：规律血液透析6年，右侧劲内静脉双控管置入术后4年；现病史：患者自诉6年前因外阴渍疡就诊于山西省胂瘤医院，行相关化验提示血肌酐异常（100umol/1+），免疫功能异常，诊断慢性肾脏病5期、狼疮性肾炎；给予对症口尿毒清及羟氯喹对症治疗，住院治疗1月，病情明显改善。出院1年后患者未及时口服相关药物，自诉病情复发，血肌酐水平升至300umoll/l+，患者就诊于西京医院，给予行右侧颈内静脉双腔管置入术，行透析治疗。现患者为进一步治疗入院。患者自发病以来，精神一般，食欲、睡眠可，大便正常，无尿。血管通路手术(操作)记录血管通路手术(操作)记录主诉：规律血液透析3年余，透析时流量下降1周；现病史:2008年患者双下肢浮肿，就珍于“临汾市第四人民医院”，血肌酐170+umol/L,余辅助检查结果不详，诊断为“慢性肾小球肾炎”，给予保肾护肾治疗（不详）。定期复查，2016年血肌酐逐步上升，2016年9月血肌酐升至800+umol/L，出现浮肿加重、恶心、活动后胸憋，于上述医院诊断为“慢性肾衰竭尿毒症期，肾性贫血，肾性高血压，慢性心功能不全，冠性动脉粥样硬化性心脏病”，行“右前臂动静脉内瘘成形术”，手术顺利。于2016年10月开始规律血液透析，1周前血液透析时出现血流量下降，透析不充分，为进一步治疗入院。目前患者精神、饮食、睡眠差，无尿，大便1日/1次，服用通便药物。血管通路手术(操作)记录血管通路手术(操作)记录手术（操作）记录由术者或第一助手24h内完成书写;详细描述术中出现情况及处理措施；注意避免左右侧的书写错误；对于较复杂的手术建议描绘手术示意图。血管通路手术(操作)记录血管通路手术(操作)记录姓名性别男年龄60住院号置管部位右劲内静脉置管时间2017-4-1麻醉方式局部