脑血管介入流程

全脑血管造影--流程与规范马敏敏南京军区南京总医院神经内科南京大学医学院神经病学研究所脑血管病的常用影像学方法•Radiography(X-Ray)•Fluoroscopy(guidedprocedures)•Angiography•Diagnostic•Interventional•Myelography•Ultrasound(US)•Gray-Scale•ColorDoppler•ComputedTomography(CT)•CTAngiography(CTA)•PerfusionCT•CTMyelography•MagneticResonance(MR)•MRAngiography/Venography(MRA/MRV)•DiffusionandDiffusionTensorMR•PerfusionMR•MRSpectroscopy•FunctionalMR(fMRI)•NuclearMedicine•SPECT•PET“Duplex”目的明确诊断是否存在病变：与正常血管解剖相比较病变部位及数目：颈动脉系统or椎基底动脉系统？颅内or颅外？单发、串联or广泛？病变性质：狭窄、夹层、动脉瘤、血管畸形…目的指导治疗制定方案：血管内介入：选择器材、制定策略药物or外科手术？评价疗效适应症脑血管疾病缺血性：动脉狭窄、闭塞出血性：动脉瘤、动静脉畸形其它：动静脉瘘、静脉窦血栓形成颅内占位性病变：肿瘤、血肿术后及侧支循环状态评估禁忌症碘过敏者有严重出血倾向或出血性疾病有严重心、肝或肾功能不全脑疝、脑干功能衰竭生命体征不稳定者穿刺处皮肤或软组织感染术前评估了解病情现病史、既往史、药物过敏史目前用药情况神经系统检查术前评估头颈部听诊颈动脉分叉部（颈动脉）：甲状软骨or第4颈椎水平锁骨上窝（锁骨下动脉）眼眶部（眼动脉）头后部下方（椎动脉）《《缺血性脑血管病血管内治疗手册》术前评估血管搏动（食指及中指、双侧对比）桡动脉、股动脉、足背动脉血压测定双侧收缩压和舒张压差≤20mmHg术前评估实验室检查血常规、肝肾功、凝血常规、血糖、传染病四项心电图术前评估头颅CTMRI术前评估头颅MRA颈部CTA术前评估TCD颈部超声术前准备备皮更换手术衣建立静脉留置通道术前将检查资料（CT、MRI等）带到导管室术前准备禁食镇静剂：鲁米那0.2肌注术前有效控制血压患者教育简要介绍操作过程造影剂注入时的感受运动伪影可影响造影质量术前准备器材穿刺器械：穿刺针、血管短鞘（4-6F）、短导丝、刀片、注射器（5ml、10m1各1支）造影器械：超滑导丝0.035/150cm、高压注射器、造影管(Pigtail、Headhunter、Simmons)、10m1注射器1支、2个三通接头、1个Y型阀、输液导管及造影连接管各1付所有器械必须用肝素生理盐水冲洗，导管及鞘在进入血管前必须充分冲洗排气术前准备药品：1%利多卡因、非离子性造影剂肝素生理盐水（NS500ml+肝素2000u）肝素、尿激酶、rtPA阿托品、多巴胺、压宁定、硝酸甘油、尼莫通地塞米松、肾上腺素罂栗碱消毒术者：0.05%碘伏3遍范围：双手、前臂、肘上10cm顺序：指尖－肘上注意：不可遗漏，若双手被污染需重新消毒消毒患者：0.05%碘伏3遍范围（双侧）：上界：平脐下界：大腿上1/3外界：腋中线延线内界：大腿内侧顺序：以穿刺点为中心，由内向外注意：不可遗漏，每次消毒范围不可超越前次铺巾，穿手术衣，戴无菌手套肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝冲洗并连接导管、Y形阀、三通抽吸2%利多卡因5ml抽吸造影剂并接高压连接管铺单股动脉穿刺股动脉穿刺优先穿刺右股动脉以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下1～1.5cm为穿刺点穿刺针成角30～45°股动脉穿刺股动脉穿刺股动脉穿刺股动脉穿刺股动脉穿刺股动脉穿刺股动脉穿刺股动脉穿刺股动脉穿刺股动脉穿刺股动脉穿刺股动脉穿刺肝素化置鞘成功后即刻肝素化首剂肝素量:60～90U/kg1h后给首剂1/2量，以后再1h给上次剂量的1/2肝素盐水，接冲洗管30滴/min左右持续冲洗主动脉弓造影评估路径发现解剖变异提示主动脉弓及弓上大动脉开口部位病变：狭窄、闭塞双侧椎动脉是否对称，有无盗血主动脉弓造影将泥鳅导丝0.035/150cm及Pigtail导管送入升主动脉远端回撤导丝，回抽2ml血后用肝素生理盐水冲洗导管接造影连接管，透视下调整视野左前斜30度造影（流速20ml/s,总量30ml）回撤导管主动脉弓造影注意事项接造影连接管时需注意接口处有无气泡回撤导管时左手需固定血管鞘主动脉弓无名动脉左侧锁骨下动脉右锁骨下动脉右颈总动脉左颈总动脉右颈内动脉左颈内动脉右椎动脉左椎动脉主动脉弓造影主动脉弓造影主动脉弓造影主动脉弓造影主动脉弓造影颈动脉造影沿导丝将导管送入颈总动脉近端回撤导丝，回抽后用肝素生理盐水冲洗导管调整视野颅外：正位：脊柱位于屏幕正中侧位：第三颈椎椎体位于屏幕正中颅内：正位＋头位：头颅居中，上界平颅盖骨侧位：上界平颅盖骨，左界平额骨前部造影剂：流速5ml/s,总量8ml(超选4ml/s,总量6ml)颈动脉造影观察内容是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲侧支循环代偿情况有无发育异常是否存在动脉瘤、AVM、血管夹层等颈动脉造影注意事项勿随意将导管头送入颈外动脉及颈内动脉勿将导丝头送入颈内动脉可行多角度投射造影颈动脉造影椎动脉造影将导管沿导丝置于锁骨下动脉内椎动脉开口处造影回撤导丝，回抽后用肝素生理盐水冲洗导管椎动脉造影调整视野颅外：正位：导管头端距屏幕下界2cm,脊柱位于屏幕正中侧位：脊柱位于屏幕正中颅内：正位：头颅居中，上界平眶上缘2cm侧位：下界平第2椎体下缘，右界平枕骨最后部造影剂：流速4ml/s,总量6ml椎动脉造影观察内容是否存在狭窄、闭塞及严重扭曲侧支循环代偿情况有无发育异常是否存在动脉瘤、AVM、血管夹层等椎动脉造影注意事项勿随意将导管头送入椎动脉内若右锁骨下近端狭窄，可将导管置入头臂干行右前斜＋头位造影若考虑为偏心性狭窄，可行多角度投射造影椎动脉造影造影中需注意的问题全程肝素化术中持续冲洗，注意排空管道和Y形阀内气体导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导丝一般不通过狭窄段导管应尽可能沿导丝进退，以减少导管头对血管壁的损伤，导管头端尽可能不触及血管壁，导管一般不进入狭窄段和椎动脉内造影中需注意的问题各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏发现狭窄病变后，可多角度投照，找出狭窄切线位放大投照测量钢球尽可能靠近病变，并放在影像增强器的中心，以保障测量准确导管与导丝技术导管：根据头端弯曲可分为单一弯曲导管和复合弯曲导管单弯导管：Vertebral导管（椎动脉造影导管）和MPA导管（多功能造影导管）复合弯曲导管：Hunter-head导管（猎人头导管）、Simmons导管（西蒙管）及Cobra导管（眼镜蛇导管）理想的导管适宜的硬度、弹性、柔软性和扭控力，形状记忆好管壁应光滑，表面摩擦系数小，跟踪性好血管形成性能应控制在最低范围导管材料无活性、无毒、无抗原性，耐高温或消毒液的浸泡良好的不透X线性能Diametersizes采用法制标准French(F)Correspondstoouterdiameter1F=0.335mm=0.013inc.IndicatedonthehubCathetersizes&Colors•Red4F•Grey5F•Green6Fonhub!•Orange7F•Blue8F•Black9FAllinformationonthehub…1-PSI(max)2-Frenchsize3-Shaftlength(usable)4-GWaccept.导管的选择cobraheadhuntersimmons导管技术导管技术Simmons导管Simmons导管Simmons导管Simmons导管导丝常用的为直径为0.035in的亲水导丝（泥鳅导丝或超滑导丝）按照导丝硬度分为普通造影导丝（Angio）和硬导丝（Stiff）按照导丝长度分为150cm和260cm（或300cm）规格（主要用于交换导管，故又称交换导丝）导管与导丝技术导丝的操控颈动脉支架置入术SAPPHIRE研究CEA高危患者保护装置下支架置入与血管成形试验（stentingandangioplastywithprotectioninpatientathighrishforendarterectomy,SAPPHIRE）第一项在有症状或无症状颈动脉狭窄患者中比较CAS和CEA疗效的多中心随机对照研究介入器材ANGIOGUARD血栓保护装置CordisPRECISE支架入选病例被随机分入使用保护装置的支架介入术组(n=159)和内膜切除术组(n=151),对于风险过高的病人，由介入科医生、血管外科医生和神经科医生组成的医生小组共同决定进入注册组CONSENSUS一致同意RANDOMIZED,PROSPECTIVE随机，前瞻性310(12month)Stenting支架组=159/CEA=151STENTREGISTRY支架注册407SURGICALREFUSAL外科拒绝SURGICALREGISTRY外科注册7INTERVENTIONALREFUSAL介入拒绝医生小组：神经科医生，外科医生，介入科医生TheSAPPHIRETrialEventsStent(159pst)CEA(151pts)pValueStent(159pts)CEA(151pts)pValueDeath0.6%2.0%0.366.9%12.6%0.12Stroke3.1%3.3%0.995.7%7.3%0.66Majoripsilateral0.0%1.3%0.240.0%3.3%0.03MajorNon-Ipsilateral0.6%0.7%0.990.6%0.7%0.99MinorIpsilateral2.5%0.7%0.373.8%2.0%0.5MinorNon-Ipsilateral0.6%0.70.991.9%2.0%0.99MI(QorNQ)1.9%6.6%0.052.5%7.9%0.04Q-WaveMI0.0%1.3%0.240.0%1.3%0.24Non-QWaveMI1.9%5.3%0.132.5%6.6%0.1Death/Stroke3.8%4.6%0.78Death/Stroke/MI4.4%9.9%0.0811.9%19.9%0.06MAEwithoutnon-neuroDeath30days5.7%12.6%0.05MAEwithoutMIornon-neuroDeath30days5.0%7.3%0.48RandomizedPatients12-MonthEventsRandomizedPatients30-DayEventsSAPPHIRE(high-riskpatients)30daysand12monthsresultsSAPPHIRE(high-riskpatients)30daysand12monthresults“Stentedpatientsarenow12monthsoutfromtreatment,andtheirMAEratecontinuetobeasgoodas,andinmanywaysbetterthan,thoseforthesurgicallytreatedgroup.”接受治疗12个月后，支架组病人不良事件的发生率相当于，甚至在很多方面，优于手术治疗组。12monthResults:CASvs.CEA•OverallMAErate总体主要不良事件发生率11.9%vs.19.9%:~difference显著差异,p=0.06•Deathrate死亡率6.9%vs.12.6%:~doublenumber