吞咽障碍评估

神经性吞咽障碍评估与治疗康复医学科李建华吞咽障碍(Dysphasia)•由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道口括约肌或食道功能受损，不能安全有效地把食物由口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难颈部肌群口腔阶段•舌骨肌和二腹肌完成张口运动，食物进入口腔•咀嚼肌咀嚼食物成团块•通过舌后上举将食物送入咽咽腔阶段•食物进入咽，诱发吞咽反射•会厌掩盖气管，防止食物进入气管•软腭与鼻咽壁接触把鼻和口腔分隔防止倒流食道阶段•腭咽闭合、咽缩肌群收缩蠕动使食团通过咽腔•环咽括约肌松弛，食团进入食道，蠕动至胃吞咽障碍评估•临床评估•功能检查临床评估（ClinicalExam）吞咽障碍临床检查法口腔功能评估吞咽功能评估摄食－吞咽过程的评估临床快速吞咽功能测试（滴水试验）•注射器滴水，从1-2滴开始，健侧滴入，嘱其吞咽，观察是否有呛咳•逐渐增加滴数，至出现呛咳，记录毫升数上述方法可以用于护理部门指导喂水或给予流质食物的1次量控制（一）吞咽障碍临床检查法（ClinicalExaminationforDysphagia，CED）•患者主观上吞咽异常的详细描•相关的既往史：一般情况、家族史、以前的吞咽检查、内科、外科、神经科和心理科病史、目前治疗和用药情况•临床观察：胃管、气管切开情况、营养/脱水、流涎、精神状态•临床检查：言语功能、体重、吞咽肌和结构。（二）口腔功能评估①唇的运动：静止状态下唇的位置、做唇角外展动作以观察抬高和收缩的运动、做闭唇鼓腮、交替重复发“u”和“i”音、观察会话时唇的动作②颌的位置：静止状态下颌的位置、言语时颌的位置③软腭运动：进食时是否有返流入鼻腔、发“a”音5次观察软腭的抬升、言语时是否有鼻腔漏气④喉的运动：发音的时间、音高、音量、言语的协调性⑤舌的运动：静止状态下舌的位置、伸舌动作、舌抬高动作、舌向双侧的运动、舌的交替运动、言语时舌的运动。共5项检查，每项最低分为1分（e级），最高分为5分（a级），16分以上为相对安全。（三）吞咽功能评估•反复唾液吞咽试验•饮水试验反复唾液吞咽试验（Repetitivesalivaswallowingtest，RSST）•由日本才藤荣一在1996年提出，是一种评定吞咽反射的引发功能的方法。•患者取坐位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，观察在30秒内患者吞咽的次数和动度。•高龄患者30秒内完成3次即可，对于患者因意识障碍或认知障碍不能听从指令的，反复唾液吞咽试验执行起来有一定的困难，这时可在口腔和咽部做冷按摩，观察吞咽的情况和吞咽启动所需要的时间。饮水试验•由日本洼田俊夫在1982年提出•先让患者像平常一样喝下30ml水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。•在5秒钟内将水一次喝完，无呛咳——正常•饮水时间超过5秒钟，或分2次喝完，均无呛咳者——可疑•分1-2次喝完，或难以全部喝完，均出现呛咳者——异常•饮水试验不但可以观察到患者饮水的情况，而且可以作为能否进行吞咽造影检查的筛选标准。（四）摄食-吞咽过程的评估•本评估表按照Leopold等人提出的摄食-吞咽阶段，通过意识程度，进食情况，唇、舌、咀嚼运动，食团运送情况，吞咽后有无食物吸入、残留等相关项目来观察和评估摄食-吞咽过程中各个阶段出现的问题。•在临床工作中，本评估表可操作性较好，观察的内容较全面，能较好的反应患者的摄食-吞咽过程，可作为治疗前、中、后疗效的评估和对比•但本评估表仅以良、中、差作为评估的指标，带有一定的主观性，未能量化。功能性检查•食道吞钡造影检查•气钡双重食道造影检查•吞咽X线荧光透视检查•吞咽电视内窥镜检查•测压检查•咽部荧光核素扫描检查•超声检查•表面肌电图检查•脉冲血氧定量法食道吞钡造影检查（BariumEsophagram）•让病人将一杯液体钡剂喝下,在X线透视下进行动态的观察钡剂由食道到胃的过程,典型的表现可以显示在X光平片上。•对于危重病人和卧床不起的病人，无法进行检查•对咽部解剖结构和含钡食团的动态变化仅能由检查医师描述在报告上，不能进行反复的观察•通常仅使用一种浓度的钡剂以及一种体位，不能观察到病人对不同浓度钡剂的吞咽情况和不同体位下的吞咽情况•若在检查时发生分流，钡剂流入气管，沉积在肺泡内，将对患者造成一定的伤害和危险•本检查已较少使用气钡双重食道造影检查（AirContrastEsophagram）•操作过程与食道吞钡检查相似，不同之处在于将可泡腾微粒加入钡剂中，产生大量的气泡，可以更好的观察咽部解剖结构的细节，尤其在显示边界方面吞咽X线荧光透视检查（VideofloroscopicSwallowingStudy，VFSS）•Mosher首次提出使用X线荧光透视检查来进行吞咽障碍的研究，并采用了吞咽X线荧光透视检查（VFSS），被称为诊断吞咽障碍、确定口咽功能紊乱机制的“金标准（GoldStandard）”观察四个方面的问题•吞咽启动过度延迟或不能启动•发生与吞咽有关的吸入•鼻咽部返流•吞咽口咽部食物残留•不能区分神经肌肉源性疾病与其他疾病•不能发现咽喉处有唾液的残留•不能定量分析咽收缩力和食团内压•不能反映咽部的感觉功能吞咽电视内窥镜检查（VideoendoscopySwallowingStudy，VESS）•局麻下电视内窥镜经一侧鼻腔至口咽部，先评价舌、软腭、咽及喉的解剖结构和功能•让病人吞咽经美蓝染色技术染成蓝色的液体、浓汤及固体等不同粘稠度的食团，观察吞咽启动的速度、吞咽后咽腔（尤其在梨状隐窝和会厌谷）残留，以及是否出现会厌下气道染色，评估对食团的清除能力及估计吸入的程度•评估咽部粘膜感觉的新技术——内窥镜下咽喉感觉功能测定（FlexibleEndoscopicEvaluationofSwallowingwithSensoryTesting，FEESST）•在内窥镜监视下，将内窥镜的远端放在距杓部、杓会厌皱襞或声带表面5mm处，通过送气通道发放压力值在2-10mmHg之间的气体脉冲，以引出声襞内收为感觉的阈值•压力值＜4mmHg为正常感觉阈值•压力值为4-6mmHg为感觉中度减退•压力值＞6mmHg为感觉严重减退•提供了对咽喉感觉进行定量评估的可能性测压检查（Manometry）•是目前唯一能定量分析咽部力量的检查手段咽部荧光核素扫描检查（BolusScintigraphy）•通过在食团中加入半衰期短的放射性核素如：99m锝胶态硫（99mTc-DTPA），用伽玛照相机获得放射性核素浓集图像（condensedimage）•对食团的平均转运时间及清除率即吞咽的有效性和吸入量作定量分析这项技术被广泛的应用于测定各种治疗后的食团清除率超声检查（Ultrasonography）•通过放置在颏下的超声波探头定性分析口腔期、咽部期吞咽时口咽软组织的结构和动力，舌的运动功能及舌骨与喉的提升，食团的转运情况及咽腔的食物残留情况•超声检查对发现舌的异常运动有明显的优越性，尤其在儿童患者中•超声检查也有自身的局限性，它一般只能观察到吞咽过程的某一阶段，而且由于咽喉中气体的影响不能得到上食道括约肌（UES）的清晰的影像表面肌电图检查（SurfaceElectromyography，SEMG）•表面肌电图（SEMG）的使用，提供了一种直接评估吞咽时口咽部神经肌肉功能的无创性的检查方法，并且可以利用肌电反馈技术进行吞咽训练•但由于表面电极记录的是电极下广泛范围的电活动的总和，因此要获得特定肌肉的数据以及对运动单位动作电位（MUAP）进行定量分析存在困难脉冲血氧定量法（PulseOximetry）•吞咽障碍患者大约有1/3会发生吸入水、食物进入呼吸道，其中40%患者吸入是无症状的。•原理是根据血中还原及氧合血红蛋白对手指探头上发出的红光及红外线呈现不同的吸收特征•临床确诊的吸入与脉冲血氧定量法测得的动脉血氧饱和度下降密切相关康复治疗•直接治疗•间接治疗直接治疗•低头进食——减少食物落入气管的发生率•头转向患侧——食团进入健侧咽[一侧咽麻痹]•头转向健侧——食物位于健侧口腔[一侧舌麻痹]•头前倾——口腔容积增大，等待吞咽反射[吞咽延迟]•头后仰——促使舌的传送[舌功能障碍]•身体前倾20度——舌骨肌张力增加，喉上抬，食物容易进入食道间接治疗•口面肌群训练•唇运动•舌运动•温度刺激——激发吞咽反射•按摩•吞咽肌群神经肌肉电刺激（NMES）进食注意事项和指导•不要让认知障碍患者直接从口进食•环境安静•合适的食物•必要时禁止喝水•身体保持直立位•缓慢进食•少量多次•口令•药物的处理团队的工作方式•医生——处理原发病、并发症、安全管理•护士——摄食状态管理、口腔卫生、家属指导、完善环境•营养师——营养管理、食物形态和味道，食物制作指导•康复治疗师——直接训练、间接训练——呼吸训练——进食训练——改善颈部和四肢的控制能力训练——改善上肢协调、精细动作训练——自助具使用指导——注意力训练、空间忽略治疗