早产儿脑损伤

早产儿脑损伤湖南省儿童医院新生儿科黄玫新生儿医生的最终任务就是减少脑损伤所致伤残。早产儿颅内出血及脑损伤有不同于足月儿的病理及临床特点。在美国每年出生体重小于1500克的婴儿约50,000人，其中85％得以存活。存活儿中约5％－15％发展为脑瘫，25％－50％存在认知和行为上的发育障碍。国内统计早产儿发生率死亡率80年代2.9%-12.0%7.4%-48.7%90年代5.3%-27.1%2.6%-25.2%我国脑瘫发病现状我国六省调查1-6岁小儿1047327人，显示小儿脑瘫的患病率为1.92‰。江苏七市调查小儿305263人显示：出生体重2000ｇ－2499ｇ≥2500ｇCP患病率(‰)59.313.61.2西方国家15-303-141.3广西普查150806位小儿出生体重≤1500ｇ组CP患病率为170.73‰－2000ｇ79.45‰－2499ｇ23.95‰早产儿脑损伤的神经病理学①脑白质损伤，包括脑室周围白质软化（PVL），脑室周围白质区出血及梗死，晚期脑室扩张；②非脑实质区的出血，如脑室内出血（IVH）、蛛网膜下腔出血及脉络丛出血等；③其它部位损伤，如小脑、基底、脑干出血等。近年来由于B超及CT的问世，发病率明显增高，在体重＜1500g、胎龄＜32周的早产儿中发病率可高达65％。脑室内出血(IVH)病理生理及高危因素早产儿脑室内存在着胚胎生发层组织，是一个精细的缺乏结缔组织支持的毛细血管床，对缺氧、高碳酸血症及酸中毒极为敏感，容易发生坏死、崩解而致室管膜下出血(SEH)，亦称胚胎生发层组织出血(GMH)。高危因素包括：脑血流的波动（高渗液体、呼吸机、血压）、脑静脉压增高（分娩时的宫缩、滞产、臀位）、酸中毒、缺氧（RDS、肺炎）、动脉导管未闭、凝血机制障碍等。早产儿生发基质－脑室内出血生发基质的宽度：23－24周2.5mm；32周1.4mm；36周几乎完全退化。GMH－IVH主要发生在33周以下的早产儿。诊断主要靠影像学检查，超声为首选。IVH极少在出生时即发生，80%-90%病例发生在生后72h内，其中50％发生在生后24h内，10%在生后第一周末，10%-15%的VLBWI在出生后2-3周发生出血。分级：Ⅰ级－SEH或GMH，或10%的IVH；Ⅱ级－10%-50%IVH；Ⅲ级－＞50%的IVH伴脑室扩张；Ⅳ级－IVH及脑室周围实质出血，不一定伴有脑室扩张床旁B超宜每日动态检查一次，无条件者可于生后3-5d内作首次检查，并于5-7d后复查。临床表现急剧恶化型：出血多为III、IV级。断续进展型：常见，出血多为I、II级，少数为III级。“安静”型（即无症状型）：最常见，在VLBWI中的患儿可占50％－68％。出血多为I、II级合并症及预后Ⅰ-Ⅱ级IVH预后不受影响。中度出血病死率略高，存活者25%-30％在病程的数周后发生出血后脑室扩张严重出血病死率约20%，脑积水在存活者中约占一半以上，常在出血后1周至70d内发生，50％为暂时性。有资料示Ⅲ、Ⅳ级脑室内出血引起脑积水的发生率分别为40％和70％。纠正年龄40周时的临床表现对预后判断有一定帮助。预防围产期产、儿医师共同讨论宫内转运、预防早产、最佳分娩方式、产程及窒息的正确处理新生儿处理：药物预防：苯巴比妥、消炎痛、止血敏预防脑血液动力学紊乱、纠正凝血异常密切监测头围；头颅B超至少应每周1次。随机对照多中心临床试验（RCT）产前母亲应用糖皮质激素降低了婴儿RDS、IVH，然而有不利地影响神经发育的可能。出生后激素治疗有CP和神经运动功能障碍发生率的增加。消炎痛预防颅内出血没有发现对1.5－4.5岁时的神经发育有利的影响。产前硫酸镁没有发现预期的神经保护作用。利尿剂对出血后脑积水没有有利的影响，相反增加了肾钙化和运动损伤。早产儿应用鲁米那稳定血压的RCTs发现有较大的机械通气的需要，但是没有降低IVH或神经发育损伤。陈惠金：苯巴比妥预防早产儿IVH九年疗效评估：预防组113例，重度占IVH的6.2%，轻→重4.5%，重→轻100%；对照组218例，重度占IVH的21.2%，轻→重23.3%，重→轻6.3%。---中国当代儿科杂志，2004，6：510DXM预防早产儿CLD15年后评估：7~14d开始用药，疗程42d，在住院期的死亡率(31%：55%)、15岁时的健康存活率(100%：18%)均较对照组为优。---PEDIATRCS,2005,3:681治疗急性期：最少干扰和维持内环境的稳定；维持正常血压，保证脑血流灌注和防止过度波动；维持正常的通气、循环、体温、代谢。恢复脑功能的药物：急性期后可试用胞二磷胆碱、脑复康、神经节苷脂及生长因子，高压氧未见确切疗效。出血后脑室扩张的处理缓慢进展的脑室扩张(4周)：严密观察，床头抬高30度持续缓慢性进展的脑室扩张(4周)：①连续腰穿：成功的关键在于能够放出足够的脑脊液（每次10ml/kg）。②减少脑脊液产生的药物：碳酸酐酶抑制剂或渗透性药物甘油。国内陈惠金报导治疗组14例成功率为75.6%(11/14)，对照组自动缓解率为37.5%(6/16)。快速进展的脑室扩张：①连续腰穿防止脑室迅速扩大②直接脑室外部引流③脑室－腹腔分流术或脑室－帽状腱膜下分流术脑室扩张停止进展：大约85%的缓慢进展脑室扩张可自发性或经治疗部分或完全停止，但5%的患儿以后可以复发早产儿脑白质损伤脑室周围白质软化(PVL)指在特定部位白质的坏死，即侧脑室外侧角背侧和外侧的白质，包括前角、体部、视辐射区（三角区和枕角）和听辐射区（颞角）。发病率8％－20％，使用呼吸机的早产儿中可高达38％－60％。在①早产儿、②存活了数天之后、③有明显的心肺功能紊乱的尸解上易于见到。802例胎龄≤32周的早产儿，曾作颅脑超声检查且存活7天以上，囊性脑室周围白质软化总的发病率为9.2%，在胎龄28周的最高(15.7%)，胎龄32周的最低(4.3%)。神经病理学局灶性坏死性病变主要发生在长穿支动脉未端分布区域，最常见的两个部位是靠近侧脑室三角区和室间孔周围的大脑白质，以所有细胞组成的局灶性坏死和形成囊腔为特征。弥漫性脑白质损伤是少突神经胶质细胞（OL）弥漫性丧失和肥大星形细胞相应增多，后果是白质容量减少和脑室扩张。囊性改变并不常见。神经病理学细胞演变的特异性急性缺氧缺血性损伤6-12h后，受损处出现凝固性坏死，所有细胞成分正常结构丧失，神经轴突肿胀断裂明显。神经元内高浓度的谷氨酸大量外渗进入脑室周白质。24-48h以后，小胶质细胞浸润，肥大星形细胞及内皮细胞增生。5d后泡沫状巨噬细胞出现，2周后更趋明显。1-3周之后发生组织溶解和囊腔形成在。1-3月后由于神经胶质增生和囊壁的萎陷，囊肿消失。诊断临床症状不典型：意识、反应、肌张力改变。头颅B超是主要诊断手段。急性期可见脑室周白质回声增强，1-3周之后形成多个小的无回声的囊肿，1-3月后消失，遗留脑室扩大。超声仅能发现30％左右的囊性脑室周白质软化。1-6月MRI可见：①脑室不规则扩张（后角方形化），白质容量减少；②髓鞘发育延迟，胼胝体变薄；③皮层发育落后，额叶、颞叶明显。PVLPVL病理发病机理脑室周围血管解剖上的因素压力依赖的脑循环早产儿大脑白质内在的脆弱性脑室周围血管解剖上的因素早产儿脑室周围血管供应是一个薄弱区，是动脉血管的终端和边缘带的区域，易受缺血损害。脑白质CBF5ml/(100g.min),仅为皮质的25%。深部脑室周围血管系统的成熟化及发展程度可用作评价大脑血管成熟度的标志。脑室周血管解剖学压力依赖的脑循环脑循环是一个被动压力循环系统，主要依赖于动脉血压，正常情况下存在着自动调节机制。患病的早产儿，当血压下降时脑血流亦下降，导致脑室周动脉血供分水岭带的白质缺血。部分原因是由于脑穿支动脉及小动脉壁缺乏肌层环绕，另外的原因有低氧血症和高碳酸血症。Tsuji和Volpe利用近红外光谱仪对35例早产儿的研究，PVL和IVH的发生率：在26％存在异常的被动压力循环系统的婴儿中为100％；而无异常的74％的婴儿中仅为23％。早产儿大脑白质内在的脆弱性脑室周白质早期分化的OL具有高度的易损性OL抭氧化能力差，特别易受自由基的袭击；由于处于高分化状态，对葡萄糖需求相对较高；快速分化的OL易遭受谷氨酸盐损害；铁在OL的分化上起关键性的作用，但在由于缺血－再灌注产生的超氧阴离子存在的情况下，铁可诱发形成致死性的羟基；内毒素、细胞因子过度增加可直接导致血管内皮细胞受累，或诱导细胞凋亡。少突神经胶质细胞发育早产儿疾病与PVL缺氧缺血低碳酸血症和其它机械通气相关因素产前应用激素和发育中脑的关系宫内感染和脑损伤双胎妊娠和CP甲状腺功能低下与CP低血糖症高胆红素血症缺氧缺血：是最常见原因，主要与缺氧缺血时自主调节受损和缺氧缺血-再灌注期间氧自由基产生增多有关。低碳酸血症和其它机械通气相关因素：医源性低碳酸血症通过降低CBF引起脑损伤高氧长期通气国内研究显示，生后72h内PaCO225mmHg，早产儿发生PVL的危险性显著增高。低血糖症：BS40mg,持续3d以上，后遗症发生率为30%；持续5d以上—40%产前应用激素和发育中脑的关系：动物试验提示皮质激素对未成熟脑的生长和发育可能有不利影响。可抑制神经生长因子和促进凋亡。海马神经原特别易受到药理学剂量皮质激素的影响。宫内感染和脑损伤：组织学有绒毛膜羊膜炎的婴儿伴有PVL增高11倍。脐血IL-6的增高常伴有PVL发病危险性的增高。国外研究VLBWI的834位母亲，产前母亲使用抗生素降低了cPVL发生的危险。(但婴儿死亡率、败血症、严重的IVH发生率无变化。)双胎妊娠和CP：双胎中1胎死亡，其出生体重与CP强烈相关。江苏调查0-6岁儿童38.8万人,双胎儿脑瘫患病率是单胎儿的6.4倍。甲状腺功能低下与CP：①有增高CP危险性；②母亲应用抗甲状腺素药物与CP有关；③痉挛性双瘫是地方性矮小病的临床表现之一；④细胞培养中甲状腺素可促进OL细胞的分化。高胆红素血症：在一个大的VLBWI队列中，神经发育问题随新生儿期胆红素水平升高而增高。预后大约50%的cPVL在学龄期有CP(韩国资料cPVL早产儿中CP发生率为62%-100%)，下肢受累甚于上肢，尤以下肢痉挛性瘫痪多见。顶部囊肿≥3mm者可发生明显的运动后遗症。癫痫、婴儿痉挛症、视觉损伤和认知问题在严重cPVL儿中也是常见的。PVL神经病理学与临床预防关键是预防脑缺氧。监测血压和血气，避免低血压和严重的低碳酸血症。消除严重的低氧血症、高碳酸血症或呼吸机治疗时人机对抗，以稳定大脑循环。自由基清除剂的应用是有前途的。产时使用硫酸镁以治疗孕妇的先兆子痫或抑制宫缩，可明显的降低VLBWI脑瘫的危险度，其机制可能关系到它的抗氧化、抗兴奋毒素或对血管的直接作用。脑室周出血性梗死（PHI）PHI指脑室周白质出血性坏死，通常波及范围大且均为非对称性的损伤，常与IVH并存，患IVH的婴儿中约15％有脑室周出血性梗死。神经病理学相当大面积的出血性坏死累及侧脑室下角的背侧及外侧的白质区域。坏死明显的不对称是其特点，67％的损伤为单侧性，约一半的损伤波及广泛，大约80％的病例伴有大的IVH。血液从生发基质或侧脑室简单的漫延至大脑白质并不是PHI的发生原因，显微镜下研究表明PHI事实上是一种静脉梗塞。早产儿脑室周白质病变推荐名称明显的不对称肉眼可见发生循环障碍的出血的可能部位PVL不常见不常见动脉PHI几乎均有均有静脉临床特征新生儿期的诊断主要是颅脑超声。在超声扫描表现为单侧的月牙形或三角形的强回声。大片强回声区演变成囊腔形成，常为大的单个的，而且罕见随着时间的推移而消失。CT和MRI在新生儿期后可很好地显示大脑实质遭受损伤的程度。PHI发病机理出血后脑梗塞出血后脑梗塞WMDPHI神经病理学PHI病理和临床临床和病理学的相互联系远期后遗症为痉挛性偏瘫（或非对称性四肢轻瘫）和智力缺陷。PHI在超声扫描上定义为脑实质