早产儿营养与喂养

早产儿营养与喂养安徽医科大学附属医院儿科王琍琍早产儿良好的生存离不开有效的营养，后者又有赖于胃肠道消化吸收功能、粘膜屏障功能及动力的发育成熟。早产儿这些功能相对都不成熟，前二方面可通过应用特殊的早产儿配方乳或母乳添加剂来克服，而胃肠道动力的不成熟只能通过合适的喂养方法来解决。早产儿消化系统特点胃肠道动力消化吸收功能肠道免疫功能胃肠道动力孕15周可检测到口部的吸吮动作，但协调的吸吮和吞咽要到34周才成熟较小的早产儿易发生奶汁吸入孕32周即存在协调的食管蠕动，但与足月时比较收缩幅度、传播速度及下食管括约肌的压力均较低，更易发生胃食道返流（GER）胃排空延迟可能与胃窦和十二指肠动力不成熟，二者之间缺乏协调的活动有关小肠的动力随胎龄的增加也有一个发育与成熟的过程，胎龄＜31周的早产儿小肠呈低幅而无规律的收缩，几乎没有推进性活动，较易出现腹胀、胃潴留等喂养不耐受的体征。随着胎龄的增加，肠蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加并能向下移行，足月时出现清晰可辨的移动性运动复合波早产儿结肠动力也不成熟，当有呼吸窘迫或感染时，常可出现类似于巨结肠的功能性肠梗阻消化吸收功能胃肠蛋白酶活性低下，只能消化不足80％的摄入蛋白质舌脂酶和胃脂酶作用于中链甘油三酯（MCT），不需胆盐。长链甘油三酯（LCT）的消化有赖于胰脂酶和胆盐乳糜微粒化，早产儿胰脂酶的活性较低，胆酸和胆盐的水平也较低，对脂肪的消化吸收能力有限胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的能力有限。乳糖酶出现于孕24周，36周才达足月儿水平，因此早产儿在功能上可能有轻度乳糖不耐受肠道免疫功能胃酸低蛋白酶活性低肠粘膜渗透性高损害胃肠道局部的防御功能SIgA水平低动力障碍NEC的危险性增加早产儿的营养需求热卡碳水化合物蛋白质脂肪水维生素和矿物质热卡维持体重：50-60Kcal/kg.d体重增长：早产儿110-140Kcal/kg.d较高的静息能量消耗较多的大便丢失维持宫内生长速率（10-15g/kg.d）三大营养素碳水化合物11-15g/kg.d（占总热卡40-50%）蛋白质2.5-4.0g/kg.d（占总热卡10-15%）最佳的蛋白质和能量摄入比为每g蛋白质需要30kcal热能，因此早产儿摄入蛋白质3.0-3.5g/kg.d和热量120kcal/kg.d时有最佳的生长和代谢效果脂肪4-5g/kg.d（占总热卡25-35%）液体量*第1天第2天第3-7天第2、3、4周2.5kg60-8080-110100-120110-1201.5-2.5kg60-8080-110100-120110-1501.0-1.5kg70-10080-120100-120120-1501.0kg70-10070-10080-120100-1505%葡萄糖溶液为宜，渗透压为255mosm/l每天增加20ml/kg.d，直至150ml/kg.d增加液量：辐射暖箱20ml/kg.d光疗10ml/kg.d减少液量：窒息20ml/kg.d，机械通气10ml/kg.d*ml/kg.d维生素和矿物质维生素足月儿早产儿矿物质足月儿早产儿VitA(iu)5001400钙(mg/kg)60200VitD(iu)400600-800磷(mg/kg)40113VitE(iu)55-25镁(mg/kg)810VitC(mg)2050-60钠(mmol/kg)1-22-4VitK(ug)1515钾(mmol/kg)2-32-3VitB1(mg)0.20.2铁(mg/kg)22-4VitB2(mg)0.40.4铜(ug/kg)30-40100-120VitB6(mg)0.40.4锌(ug/kg)5001200-1500VitB12(ug)1.51.5烟酸（mg）55叶酸（ug）5050-100每日需要量注意点早产儿对钠的需要较高（2-4mEg/kg.d），胎龄越小，需要量越多早产儿比足月儿有明显低的钙和磷水平，因此需较高的钙和磷摄入（分别为200和113mg/kg.d）早产儿比足月儿有较低的铁贮存，人乳比强化铁的婴儿配方乳的铁含量低，但其铁的生物利用度高，因此母乳喂养儿铁缺乏的发生率相对较低胎龄＜34周的早产儿中易发生脂溶性维生素缺乏，特别是VitA和E早产儿营养支持的重要性宫内储备不足医源性营养不良宫外生长缓慢疾病美国1765例1500克68%宫外生长第10百分位欧洲132例1500克60%宫外生长第10百分位北京协和78.7%宫外生长第10百分位早产儿营养供给途径胃肠道喂养静脉营养早产儿胃肠道喂养开始标准开始时间延迟喂养乳类选择、成分比较喂养途径、方式、奶量、持续时间非营养性吸吮开始标准无呕吐，胃管中无含胆汁的内容物，口中无较多分泌物无腹胀，肠鸣音正常生命体征稳定无呼吸窘迫，经口：R60次/分；鼻饲：R80次/分开始时间1500克，稳定的早产儿24小时内1500克，稳定的早产儿生后2-3天内，同时肠外喂养延迟喂养宫内窘迫和窒息机械通气败血症PDA腹主动脉插管应用消炎痛乳类成分比较每100ml奶的含量早产儿母乳标准配方乳早产儿配方乳热卡（Kcal）676780蛋白质（g）1.61.5-1.82.0-2.4脂肪（g）3.53.6-4.53.4-4.3碳水化合物（g）7.36.9-8.37.9-8.9钙（mg）25.351-7370-100磷（mg）14.732-5645-55铁（mg）0.090.13-0.180.78-1.0钠（mmol）1.20.8-1.21.2-1.5钾（mmol）1.21.8-2.72.2-2.7氯（mmol）1.71.2-1.91.5-2.0VitA(Iu)72203-251210-410VitD(Iu)1241-5058-80VitE(Iu)0.31.0-2.51.5-5.0VitK(ug)0.55.47.8渗透压（mosmol）290290270-290乳类选择母乳：首选（禁忌：母亲急慢性传染病；母亲应用对婴儿有影响的药物），但极低出生体重儿生后2周尚需添加母乳强化剂（每4g可约提高热量10kcal，蛋白质0.7g，碳水化合物2-2.7g和钙、磷及钠的摄入）早产儿配方乳：根据34周以下的早产儿生理特点设计，适用于无法母乳喂养的早产儿，其特点为：①碳水化合物为乳糖和葡萄糖聚合物的混合物，乳糖含量比足月儿配方乳低②蛋白质比足月儿配方乳高，当摄入达150ml/kg.d时，可摄入蛋白质3.6g/kg.d。清/酪蛋白为60:40③含有比足月儿配方乳高的MCT,DHA含量高④钠、钙、磷和微量元素含量均比足月儿配方乳高，钙/磷为2:1喂养途径、方式经口喂养是最好的喂养途径管饲（经胃管饲、经幽门管饲）：间断喂养操作简便，能诱发胃肠激素的周期性释放，较快地促进胃肠道的成熟，但由于在短期内注入一定量的奶液可引起胃过度扩张、脑血流波动和低氧血症，适用于胃肠道相对健康的早产儿；持续喂养可克服上述缺点，但可伴有较多的喂养不耐受、胃潴留和较长的达到经口喂养时间和较慢的生长速率。非营养性吸吮（NonNutritiveSucking,NNS）通过给不能接受经口喂养的早产儿吸吮安慰奶嘴来刺激口腔感觉神经，促进吸吮反射成熟和胃肠道激素的释放，促进胃肠道发育和缩短过度到经口喂养时间。间断喂养、持续喂养疗效评估Shiao1997持续喂养可获得更多的能量，对呼吸功能影响小，对氧合影响较小；Toce.Parkeetal19871981持续喂养具有更好的耐受性，可获得更多的能量、蛋白质、矿物质，体重增长也优于间断喂养；Schanleretal1999持续喂养对钙、磷吸收较好,血清AKP活性较高,而达到完全胃肠道喂养的时间与间断喂养无异；Williams2000持续喂养可获得更多的能量,但可导致营养物质吸附于肠壁,使营养丧失,并增加细菌污染的机会,且因非生理性喂养易发生胃肠道内分泌紊乱;Kennedyetal2000间断喂养在恢复出生体重、达到完全胃肠道喂养的时间上更短暂;Silverstreetal1996两者在体重增长、能量摄入、达到完全胃肠道喂养的时间及平均住院日方面无差异;周小坚等2005持续喂养具有更好的耐受性,达到完全胃肠道喂养的时间及静脉补液时间较短.喂养方法34周经口；32周鼻饲；32-34周根据病情选择2000克首次白开水，无呕吐、呛咳→母乳；无母乳则1:1早产儿配方乳→全乳微量喂养：有助于促进胃肠动力成熟和提高对喂养的耐受性奶量：750-1000g0.5mlq6h→0.5mlq4h→1mlq4h1000-1500g1mlq6h→1mlq4h→1.5mlq4h12-72小时≤1000g最多5毫升/次1001-1500g最多10毫升/次1501-2000g最多15毫升/次2000g最多20毫升/次可持续数天-2周，循序渐进，每日增加奶量20ml/kg.d胃管喂养的同时+吸空橡皮奶头（NNS）体重恢复增快胃动素、胃泌素增加促进胃肠功能发育早产儿喂养不耐受原因诱因临床表现防治方法喂养不耐受原因胃肠功能不成熟、胃肠激素水平低下胃泌素：胃窦部粘膜、十二指肠分泌主要作用-刺激胃酸、胃蛋白酶原的分泌，对胃粘膜有营养作用，刺激胃粘膜生长。出生前“爆破性”增加3-4倍胃动素：小肠分泌，主要影响胃肠运动，诱发胃和小肠强烈的收缩活动，有助于清除胃肠内容物，26-30周含量最高。生长抑素、抑胃肽：抑制胃肠运动胃肠喂养可引起胃肠激素增加：生后TPN，激素部分升高；PPN激素升高。非营养吸吮早产儿分泌增加；抚触及母乳喂养较人工喂养使激素增加；持续喂养早产儿缺乏餐后激素增加的反应喂养不耐受诱因、临床表现诱因：窒息、缺氧、酸中毒、感染、≤1500Kg、34周临床表现：轻度腹胀、呕吐、加奶困难、奶液潴留重度呕咖啡色液体、便血、休克、NEC喂养不耐受的临床诊断上海复旦大学儿科医院黄英①频繁呕吐3次/d；②奶量不增或减少3天；③胃残留量前次喂养量的1/3北京协和医院董梅①开始喂奶时间延迟；②呕吐；③腹胀；④胃内有咖啡样物；⑤残余奶；⑥排便不畅胃残留量国内体重1200g每次1-2ml；体重1200-1500g每次2ml国外Meetze3ml/kg；喂养不耐受防治方法早期微量喂养（生后6小时内）：胃内有咖啡样物、呕吐，尽可能微量喂养缓慢增加奶量，胃内残余奶1/3，禁食1次减少进食次数和每次进食持续时间非营养性吸吮：使胃排空加快，缩短胃肠道转运时间药物：西沙比利（普瑞博思）：0.8mg/kg.d，分3-4次，喂奶前15-20分钟口服小剂量红霉素：3-5mg/kg.dqd3-5天或2.5mg/kg.次q6h3-5天（促进胃排空时间）吗叮啉：0.3mg/kg.次q6-8h，于奶前15-20分钟口服3-5天（促进胃动力）静脉营养静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期不能经口喂养的患病新生儿和早产儿，该法是提供营养的重要方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型及慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由40-80%，降至0—10%，对低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似。适应症先天性消化道畸形外科手术治疗前后短肠综合征NEC内科保守治疗患者严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者顽固性腹泻无法经胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿严重营养不良者禁忌症患严重败血症、NEC等新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用代谢性酸中毒必须在纠正后才能用循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在12.9mmol/L（36mg/dl）以上者禁用严重缺氧、血胆红素在170-205μmol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪,但有研究证明中长链脂肪乳剂可用于轻度黄疸患儿高脂血症、血小板减少、不用中性脂肪高糖血症（血糖150mg/dl）胆汁淤积医疗护理水平不高，不具备监护设备及微量血生化监测技术者输液途径中心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺,经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入周围静脉：操作简单，并发症少，可维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液04年海口全国新生儿学术会议上海蔡威：80-90