85高血压病的诊断与治疗

高血压病的诊断与治疗高血压病是一种流行广、危害大的疾病。在我国高血压病是常见病，随着社会的发展,其患病率仍在逐年增高。高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血压脑心肾脏终末期肾病中风,痴呆周围动脉疾病从115/75mmHg开始，血压每增加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍高血压病的诊断分类SBPDBP理想血压12080正常血压120-12980-84正常高值血压130-13985-891期高血压（轻度）140-15990-992期高血压（中度）160-179100-1093期高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14090血压水平的定义和分类SBP,收缩压;DBP,舒张压(mmHg)血压测量方法自测血压动态血压监测诊所血压有利于监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压评估“白大衣高血压”；若血压在睡眠时下降未达到10--20%，表明靶器损害的危险性增加坐位测量两次，间隔5分钟，如血压升高，需测量对侧上肢血压进行确诊简要描述方法SBPDBP诊所血压14090自测血压1358524h动态血压12580不同测量方法诊断高血压的标准SBP,收缩压;DBP,舒张压(mmHg)其它危险因素和病史正常SBP120-129或DBP80-84正常高值SBP130-139或DBP85-891级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP≥180或DBP≥110没有其他危险因素1-2个危险因素3个危险因素或靶器官损害或糖尿病伴有相关临床疾病低危低危低危低危低危中危中危中危极高危高危高危高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危极高危中危心血管疾病危险分层•分层的目的是使相对危险评估有更为明确的指标，对于每一位患者进行心血管危险因素评估和危险度分层很有必要•治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险，减少患者的死亡率和发病率，而不仅仅是为了降低血压•用于分层的危险因素：男性大于55岁，女性大于65岁；吸烟；血胆固醇大于5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管病家族史。•靶器官损害：左心室肥厚、蛋白尿和血肌酐轻度升高；超声或X线证实有动脉粥样斑块；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。•并发症：心脏疾病（心绞痛、心肌梗死，冠状动脉血运重建术后），脑血管疾病（脑出血，缺血性脑卒中、TIA），肾脏疾病（糖尿病肾病、血肌酐升高）；血管疾病（主动脉夹层）、重度高血压性视网膜病变。危险分层的意义高血压的治疗对策治疗的目标减少心血管疾病和肾脏疾病的发病率和死亡率血压控制目标是＜140/90mmHg，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg年龄50岁的患者，应注意收缩压达标生活方式改变2--8mmHg限制钠的摄入4--9mmHg运动2--4mmHg限制酒精摄入量收缩压大致降低（范围）改变5--20mmHg/减10kg体重减轻体重8--14mmHg采用合理饮食计划•减重：建议体重指数（Kg/M2）在24以下•减少热卡的摄入，膳食平衡，增加运动•限盐：每日平均食盐量控制在6克以下•减少膳食饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，保证摄入足够的钾、钙、镁•增加及保持适当体力活动。有氧体力活动，平均每天30-45分钟•保持乐观心态，提高应激能力•戒烟•限制酒精摄入生活方式的指导高血压的药物治疗五大类降压药物：．利尿剂．受体阻滞剂．钙拮抗剂．血管紧张素转换酶抑制剂．血管紧张素II受体拮抗剂利尿剂主要适应症噻嗪类利尿剂适用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩性高血压、高血压合并心功能不全者、黑人患者。但在糖尿病、脂代谢紊乱、痛风、妊娠患者，不宜使用。代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、吲达帕胺一.利尿剂大剂量噻嗪类利尿剂使用不良反应：低血钾、低血镁、高血钙、高尿酸；血脂代谢异常，LDL升高和HDL降低；糖耐量降低，血糖升高；血尿酸增高，甚者可促发急性痛风，尤常见于肾功能受损、肥胖和大量饮酒者；利尿剂可以单用也可联合用药，如和受体阻滞剂、ACEI类药物合用效果明显。一.利尿剂•受体阻滞剂不仅可有效的降低血压，还可以保护靶器官，减少高血压伴发的心脑血管事件，达到降低病死率和改善预后的目的。•受体阻滞剂适应症：不仅可用于单纯性高血压病，而且也适用于合并其它情况或已发生合并症的患者。如高血压合并心肌梗塞、高血压伴随心绞痛、房速、房颤、甲亢、偏头痛、术前高血压等。代表药物：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔二．受体阻滞剂受体阻滞剂主要不良反应与其药理效应相关，与剂量有关。主要有以下不良反应：•心力衰竭、•传导阻滞、•低血压、•心动过缓•支气管痉挛。二．受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂适用于•单一的降压药有效降低轻、中度高血压；•加用小剂量利尿剂可明显提高降压效果；•可和钙拮抗剂、受体阻滞剂等合用。•首选ACEI作为降压药的适应症包括有：高血压伴有心功能不全；高血压伴有糖尿病肾病；高血压伴有左室肥厚；高血压心肌梗塞后；高血压伴有外周血管病变。代表药物：卡托普利、依那普利、贝那普利三．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)三．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)•血管紧张素转换酶抑制剂不良反应•咳嗽（发生率3%-22%）•首剂低血压•肾功能不全加重•血钾升高•双侧肾动脉狭窄禁用钙拮抗剂为一大类降压药，它通过对血管平滑肌和心肌细胞上L型钙通道水平选择性阻滞钙离子的内流而产生其药理作用。它舒张血管平滑肌使外周阻力下降，降低血压；对心脏有负性肌力、负性频率、负性传导作用，对缺血心肌有保护及抗心肌肥厚作用；另外还可选择性的扩张冠脉、脑血管、肾脏的入球小动脉；对代谢无明显的影响。代表药物：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓四．钙拮抗剂（CCB）CCB的适合人群•老年患者•单纯收缩期高血压•心绞痛•周围血管病•颈动脉硬化•妊娠四．钙拮抗剂（CCB）CCB的可能禁忌•心动过速•充血性心衰–CCB对预防心衰效果较弱，但长效二氢吡啶类可用于对其它类型药物耐药的患者四．钙拮抗剂（CCB）ARB的适应症轻、中度高血压，尤其是ACEI副作用不能耐受者；高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血压合并肾脏变的；高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者；高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常的。ARB的禁忌症妊娠合并高血压、严重肾功能不全者。代表药物：氯沙坦、缬沙坦五．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）ACEI和ARB相比，前者作用在转换酶的水平，后者作用在受体水平；前者不影响AT2受体的作用，后者增强AT2受体的作用；前者阻断缓激肽灭活，引起咳嗽等不良反应，后者对其它激素无影响，不良反应少。五．血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（1）分类适应症禁忌症强制性可能利尿剂充血性心衰；老年高血压；痛风妊娠单纯性收缩期高血压；肾衰；高钾血症心肌梗死后肾功能不全；充血性心衰受体阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；哮喘；COPD；周围血管疾病；充血性心衰（逐步增量）房室传导阻滞葡萄糖耐量下降；妊娠；快速型心律失常（2/3度）运动员和体力工作者钙拮抗剂老年患者；心绞痛；快速型心率失常；（二氢吡啶类）单纯性收缩期高血压；充血性心衰周围血管疾病；颈动脉血栓形成；妊娠禁忌症分类适应症钙拮抗剂心绞痛；房室传导阻滞（2/3度）；（维拉帕米，颈动脉粥样硬化；充血性心衰地尔硫卓）室上性心动过速ACEI充血性心衰；左室功能不全妊娠；（卡托普利，心肌梗死后；非糖尿病肾病；高钾血症；依那普利）1型糖尿病肾病；蛋白尿双侧肾动脉狭窄ARB2型糖尿病肾病；妊娠；（缬沙坦）糖尿病微量白蛋；高钾血症；蛋白尿；左室肥厚双侧肾动脉狭窄ACEI引起咳嗽各类抗高血压药物的适应症和禁忌症（2）选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的有利影响噻嗪类利尿剂有助于延缓骨质疏松患者的矿物质丢失β受体阻滞剂可治疗房性快速心律失常/心房颤动，偏头痛，甲亢（短期应用），特发性震颤或围手术期高血压钙离子阻滞剂可治疗雷诺氏综合征和某些心律失常选择抗高血压药物时应考虑的其它问题潜在的不利影响噻嗪类利尿剂慎用于痛风或有明显低钠血症史的患者β受体阻滞剂禁用于哮喘、反应性气道疾病、Ⅱ度或Ⅲ度心脏传导阻滞ACEI和ARB不适于准备怀孕的妇女，禁用于孕妇ACEI不适于有血管性水肿病史的患者医生在选择初始治疗和维持治疗药物时，需考虑：1.患者既往使用某一特定种类抗高血压药物的效果2.药物的疗效和耐受性，药物的花费3.患者本人的心血管疾病危险因素4.是否存在靶器官损害？有无心血管疾病、肾脏疾病和糖尿病？5.是否存在适宜使用或不适宜使用某一特定种类抗高血压药物的其他合并疾病6.与治疗其他疾病所使用的药物发生相互作用的可能性药物的选择原则•收缩期及舒张期血压水平•男性55岁,女性65岁•吸烟•血脂异常（总胆固醇6.5mmol/l，250mg/dl*，或LDL胆固醇4.0mmol/l，155mg/dl*，或HDL胆固醇男性1.0,女性1.2mmol/l,男性40，女性48mg/dl）•早发心血管疾病家族史（男性55岁，女性65岁）•腹型肥胖（腹围男性≥102cm，女性≥88cm）•C－反应蛋白≥1mg/dl影响预后的因素结束语谢谢大家！