卫生治理体系和治理能力现代化研究

管理观察ManagementObserver总第599期第36期2015年12月下旬出版·19·据中国卫生统计年鉴（2013年）统计，到2012年底，我国医疗卫生机构总数为950，297家，是改革开放前（1978年，169，732家）的5.6倍；卫生技术人员6，675，549人，是1978年（2，463，931人）的2.7倍；每千人口执业（助理）医师1.94，注册护士1.85，分别是1975年（0.95，0.41）的2.04和4.51倍；全国医疗卫生机构总床位数为572.48万张，与1978年（204.17万张）比较，增加了2.80倍，每千人口医疗机构床位数为4.24。到2012年底，湖南卫生基本情况为：医疗卫生机构总数—58，612家，卫生技术人员—296，857人，每千人口执业（助理）医师1.75，注册护士1.70；医疗卫生机构总床位数为287，013张，每千人口医疗卫生机构床位数4.32。从以上的数字可以看出，改革开放以来，卫生事业无论在医疗卫生机构还是在卫生人才队伍方面都得到了明显的发展。湖南与全国水平比较，除每千人口医疗卫生机构床位数略高外，每千人口执业（助理）医师与注册护士数均低于全国水平。就目前农村卫生队伍的现状而言，其技能与水平与所承担的职责是远远不相适应的。城市的状况与农村相差无几，卫生工作的末端汇集到社区卫生服务中心，也同样承担着计划生育、预防、保健、宣教、治疗、康复等职责与任务。其技能与水平虽高于乡村，但从专业的角度审视，也明显存在不相适应的问题。所以，目前我国卫生体系的现状是“头重脚轻、末端缺失”。许多政策、措施与基本医疗卫生服务最后到基层是无法落实到位的。此外，这些与医疗卫生管理相关部门的独立与分设除了弱化卫生行政管理职能外，同时也造成了管理体制的不顺。具体体现在责任、权力和手段的不相统一。还有，城镇医保行政上隶属人社部门，新农合则属卫生行政部门，这样分而治之不利于城乡统筹，也不利于现代化卫生治理体系的完善与构建。现行体制下，政府与公立医疗卫生机构在行政上为隶属关系。政府即是出资人，也是管理人。对医疗卫生机构的人、财、物具有掌控权。医疗卫生机构虽为一级法人，但在管理运行上缺乏法人治理内涵。人事管理上属政府系列，从上到下均采用任命制。内部管理也受制于政府，事无巨细，均需请示，缺乏法人治理的自主权。计划经济年代，医学生的招收与毕业生的分配都是采取按计划录取和指令性分配进行的。随着改革开放的不断深入，指令性分配逐步被用人单位与毕业生之间的双向选择所取代。由于地缘、政策及历史等原因，省部级大型、综合性医院在市场经济条件下优势凸显，因设备先进、水平一流、待遇不菲和有发展前景而吸引着各级各类人才。日积月累，各类人才自省、市、县、乡逐层过滤，造成了卫生人才资源“倒三角”分布的局面，即：省部级大型医院教授、博士扎堆，县级尤其是乡镇卫生院毕业生分配时则无人问津。·20·政府治理与公共管理改革初期，由于资金与卫生资源的缺乏，国家把医疗机构置身于市场之中。湖南自2000年起，采用零级预算，取消了以往政府按床位对医院的拨款，改为项目制争取政府支持。即基本建设和大型设备如获准立项则可获政府资金。于是医疗机构为了生存与发展不得不引入企业的经营管理模式，进行成本核算，把医疗活动与效益挂钩。所谓“三乱”（乱开药、乱检查、乱收费）就是在这样的环境与条件下被催生的。而现今流行的“过度医疗”除此外，还与近年来医患纠纷与官司增多、医生寻求法律的保护有关。管理部门的单设并没有从根本上解决问题。由于看好医药卫生这个市场，许多完成了原始积累的投资者纷纷进入药品生产厂家与经销商的行业；在没有适当总量控制和准入约束的情况下，厂家与商家的队伍日渐庞大，相对有限的卫生资源和病源而言，是“僧多粥少”。多个厂家与公司在生产、经营着相同的品种。医院特别是医生成了他们争夺的对象。随着改革开放的进行和深化，过去与卫生管理相关的政府部门的分设取决于当时的环境与条件。现在，党的十八届三中全会决定全面深化改革，明确了改革的总目标。因此，卫生事业的建设与发展就应该围绕全面深化改革的总目标而展开，致力于卫生治理体系与治理能力的现代化。第一，应在各级党委和政府层面将“各自为政，分而治之”的卫生管理资源进行真正意义上整合，当前，在国家和省级层面已进行了卫生和计生部门的整合，有了卫生工作“大部制”的良好开端。但整合力度还需加大。因为，有效管理资源的整合，不仅能解决政府“部门林立，人浮于事”的局面，节省行政运行成本；还避免了“政出多门，各行其是”的弊端，达到“事权统一，政令畅通”的目的。更有利于治理体系和治理能力的现代化。第二，把卫生工作与改革的重点向端口前移，既把卫生工作和改革的重点放到农村去，放到基层去。从农村的乡镇卫生院和城市的社区依次向上构建：医疗救治、预防保健、公共卫生、卫生应急、健康宣教、卫生司法和行政管理体系。从下向上形成合理的正向金字塔形结构。1.理顺关系、管办分离政府的出资与管理必须分离。作为出资人，除享有对国有资产的占有、收益使用和分配权外，还要承担保值增值的责任。这样，有利于公立医疗卫生机构充分发挥其公益性。作为管理人，应根据目前的国情，在法律的框架内，在法治的前提下，结合医疗卫生行业的特点，制定好相应的游戏规则，对医疗卫生机构实施有效的监管。只有这样，才能在全面深化改革中，不断完善医疗卫生体系和治理体系，推进卫生工作和卫生治理的法制化进程。2.准确定位、分类管理首先，政府应根据卫生资源和财政能力，在确保提供公共卫生服务和充分体现公益性的前提下，将各级各类医疗卫生机构定位并分类。分类时不搞“一刀切”。应按照层次、规模、服务能力结合需要进行。按公益性和营运性排队，排队时部分原公立性医疗卫生机构可转制为营运性，民运医院全部归类为营运性。其次，在管理方面，凡由政府出资的公立医疗卫生机构可采用指令性管理，政府应充分履行出资人的职责并承担相应义务。医疗卫生全行业管理则由卫生行政部门充当管理人的角色，分门别类实施有效监管。只有这样，才能构建符合国情、充分体现公益性和充满活力的卫生服务体系。1.对症下药，改变卫生人才队伍的流向与结构首先，要根据现阶段的国情和目前卫生人力资源的现状，加大人才培养力度，有目的和针对性的为基层培养大批急需的实用性人才；其次，应出台配套的管理办法和规定留住人才；再次，对卫生人力资源的分布和流动应该有相应的调节和干预措施。只有这样才能构建符合国情、有利于卫生事业科学发展和可持续发展的新型卫生人才队伍；才能变目前卫生人才由上往下过滤为从下向上有序流动。2.改善条件，提高待遇，稳定基层卫生队伍英国的全科医师队伍之所以稳定的一个重要因素是他们有着丰厚的待遇（9万~10万英镑/人/年均）。我国现在大专院校毕业生不愿问津基层卫生单位的主要原因是条件差和待遇低。这些年政府投入资金致力于乡镇卫生院的改造，使其面貌有了很大的改观，但与城市的医疗机构相比较，仍然存在巨大的差距。有些偏远地区的卫生院甚至还在靠“老三件”（温度计、血压计、听诊器）来开展工作。同时存在着巨大差距的就是城乡医务人员的收入与待遇，同类人员比较，两者之间相差几倍到十·21·政府治理与公共管理几倍。因此，政府应该继续加大力度进一步改善乡镇卫生院的环境与条件，同时想办法尽量在收入与待遇上缩小城乡之间的差距。只有这样才能稳定住基层卫生队伍。1.加大政府投入数据表明：在政府对卫生的投入上我们与发达国家之间还存在着很大的差距。前卫生部曾在全国范围内就政府投入与医院运行成本的比例进行过调查，不同类型的医院比例各不相同。但全国公立医院平均后的结果表明：政府投入占医院运行成本的10%还不到；也就是说超过90%以上的运行成本医院必须在“医疗市场”上找回来。因此，加大政府对卫生的投入势在必行。2.改变管理运行模式，体现公益性在具体体现公立医疗机构公益性的操作层面上，政府应立足于“人人享有基本医疗保障”，在政策、资金、环境等方面给予支撑与保障；卫生行政部门代表政府充当管理人的角色；各级各类医疗机构根据规模、功能和定位忠实履行相应职责。至于不同群体、不同阶层超过“基本医疗保障”范围的需求，则可以由各类医疗机构以“有偿服务”服务的方式给予提供。如此尚可弥补政府投入的不足。3.统筹城乡，加速过渡我国现阶段的医疗保障仍属于城乡二元结构模式：即城镇职工医疗保险为过去的公费医疗改革而来，现行的城镇居民医保和新农合则采取的是“低水平，广覆盖”。所以，随着我国城市化进程的不断加速，医疗保障的城乡二元结构也应该在城市化的进程中不断交织与融合。因此，统筹城乡医疗卫生保障和促进卫生事业的健康可持续发展势在必行。目前城镇医保与农村新农合“分而治之，各自为政”的局面必须尽快消除，两家应统一在卫生治理体系与治理能力现代化的旗帜下。美国是世界上医药分业管理比较成熟的国家。无论是药品生产、流通，还是监管都建立了比较完备的体系。“医药分开”是医改的重要内容之一。但目前我国尚不具备实施医药分业管理的环境和条件。所以，在全面深化改革的过程中，应致力于建立完善的药品生产流通体系和监管机制。所谓“总量控制”就是要从现在的国情出发，根据卫生资源分布、各类疾病发病规律和近年来各类药品、耗材消耗的均数来确定相应的药品生产厂家和经营企业的总量。对现有的生产厂家和医药公司全面清理和资格认证，条件、设备、资质、人员不达标者，予以“关停并转”消化。“结构调整”是指药品生产与经营的产业结构调整。当前许多药厂与公司在生产和经营着许多同类产品；为了争夺市场就不可避免地发生竞争，他们不惜花重金“购设备、搞研发、进医保、忙促销”，不仅耗费了大量的人力、财力与物力，也是搞乱市场和商业贿赂的重要原因。因此，必须根据医疗需求对生产、经营企业进行产业结构调整，避免在末端与低水平上进行重复生产与经营的不良竞争。“健全体系”实际上是卫生法治的范畴，即依照国家法律法规、行业要求和技术规范来建立健全各种体系：诸如医药行业的监管体制与机制、生产与经营企业的准入条件与标准、国家基本药物目录与指南、药品生产与质量控制标准、“产-供-销”体系与合理布局等。“分段治理”是指治理工作的分步走，即药品生产流通领域治理先行一步，耗材、试剂等紧随其后。医改及卫生治理体系和治理能力的现代化涉及人民群众的根本利益，事关全面深化改革的大局。有党和政府的坚强领导，有全国人民的关心、理解和支持，有900多万医务工作者的共同努力，一定会在全面深化改革的进程中大放异彩。[1].[J].,2012,5(7):60-68.[2].——SARS[D].,2009.[3].——[J].，2010,14(6):255.[4].[J].,2011(25):14-15.