术前访视、麻醉记录单

术前访视、麻醉记录单与术后随访兰州军区兰州总医院麻醉科刘东麻醉前检诊（访视）麻醉前访视的重要性麻醉前访视的目的麻醉前访视的基本内容麻醉前访视的重要性进行或完善术前准备和制定最适合于病人麻醉方案的基础有助于提高病人的满意度麻醉前访视的目的获取有关病史、体检、lab资料、特殊检查、精神状态和拟行手术，以完善术前准备和制定麻醉方案回答有关问题，解除焦虑与恐惧，取得同意和信任就麻醉和手术风险以及术中可能出现的问题与术者取得共识麻醉前检诊的基本内容住院手术的病人司理麻醉者在术前一日必须检诊或再次检诊病人非住院手术的病人电话访诊、麻醉门诊麻醉前检诊1、阅读病历，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目。接触病人，追问一些重要而病例无记载的病史，亲自体检（心血管、呼吸、脊柱等），必要时进一步检诊分析病情特点，评估麻醉与手术风险麻醉前用药：①镇静和催眠药；②麻醉性镇痛药；③神经安定；④抗胆碱药；⑤抗组胺药。药物的种类、剂量、用药时间和途径，总的要求是希望药效发挥最高峰的时间，恰好是病人被送人手术室的时间，并记录药名与剂量和效果。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。第二十四条麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。麻醉记录单麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节。麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一总要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范麻醉记录单麻醉记录anesthesiarecord麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写麻醉记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范。内容应包括患者一般信息、术前情况、术中情况、离室信息。术后随访（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。术后随访常规在麻醉后访视3天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿系统逐项观察。如发现并发症应继续随访，记录有关资料，并会同手术医师共同分析病情和共同处理，直至病人痊愈有严重并发症应向麻醉科上级医师或科主任汇报应根据麻醉方法、手术种类及患者术中情况有重点地进行随访，并作详细记录，特别要强调的是对并发症出现时间、持续时间、采取措施与效果等详细记载全身麻醉①气管插管后并发症，查鼻、齿、口腔咽喉有否损伤。有无声嘶、咽痛、喉水肿、咽炎、声带麻痹、皮下气肿、纵膈气肿、咳嗽、痰液堵塞等。②开胸手术可了解有无肺不张、继发性肺炎、张力性气胸等，胸腔引流情况亦须记录。椎管内麻醉①记录麻醉作用消退时间，有无出现感觉异常。如出现触、痛、温度、震动或体位异常时，增强者用“感觉过敏”’、减弱者用“感觉减退”作记录，并记发生时间，持续时间、范围及处理效果。②了解穿刺点有无红肿、压痛或其它感染征象。③下肢活动情况及肌力，注意有无出现马尾综合症。④头痛：记录头痛部位、发作时间、持续时间，体位于与头痛关系，有无并发恶心呕吐，是否颈项强直、头晕、听视觉情况，有无复视。脊麻后如果出现与体位无关的持续性头痛，颈项强直与呕吐，提示有脑膜刺激症，应密切随访。⑤有无尿滞留。如经导尿，要记录时间与次数，是否需要留置导尿。颈丛、臂丛阻滞①记录麻醉作用消退时间和有无感觉异常②呼吸是否正常有无胸闷及持续时间，发育是否正常③上臂活动情况④在循环系统方面无论何种麻醉随访时均应进行检查、观察。对于有关情况如低血压、心动过缓；与缩血管药有关的持续性高血压或心动过速均应记录，对麻醉前有血管疾患者更应引起注意