最新驾驶员体检证明

姓名身份证明名称邮寄地址左上肢姓名联系地址医生签字：代理人签字：照片□器质性心脏病　□癫痫　□美尼尔氏症　□眩晕□癔病　□震颤麻痹□精神病　□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。医疗机构填写事项运动功能障碍□有□无躯干和颈部下肢佩戴助听装置□是□否右上肢是否矫正（医疗机构章）视力电话申请人签字：申请人填报事项申请人信息申告事项听力上肢双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否申请方式□本人申请□委托代理申请身份证明名称号码委托代理人信息右耳左下肢右下肢左眼□是□否右眼□是□否年月日左耳联系电话本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况身高(cm)辨色力红绿色盲□有□无号码申请/已具有的准驾车型代号档案编号性别出生日期国籍机动车驾驶人身体条件证明填表说明申请机动车驾驶证的身体条件一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。　　按照《机动车驾驶证申请和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：　　1、身体：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车，无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；　　2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车，大型客车，无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上。　　3、辩色力：无红绿色盲。　　4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但配戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证；　　5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动档汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；　　6、下肢：双下肢健全且运动功能正常。不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动档汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动档载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；　　7、躯干、颈部：无运动功能障碍。