一级医院评审标准三类指标1

1三类指标一、基本配置100分项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况床位设置实际开放床位510510有√无□有√无□科室设置临床科室88有√无□医技科室88有√无□职能科室66有√无□人员配备职工人数1010有√无□卫技人员1010有√无□职称要求88有√无□业务用房1010有√无□设备配置1515有√无□信息化建设1010有√无□2二、医院服务70分（一）预约诊疗管理（4分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约44有√无□（二）门诊流程管理（8分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序44有√无□有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。44有√无□（三）急诊绿色通道（8分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24小时服务21设备、设施不足有□无□急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。21急诊科人员不足有□无□加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者22有√无□建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。22有√无□3（四）服务流程管理（10分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续22有√无□加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务44有√无□加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度22有√无□完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。22有√无□（五）基本医保服务（12分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格收费服务管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医44有√无□公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目33有√无□保障各类参加基本医疗保障人员的权益，强化参保患者知情同意。22有√无□实施医疗保险定岗医师管理33有√无□4（六）患者合法权益（8分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录33有√无□对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续33有√无□保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰22有√无□（七）投诉管理（10分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有记录44有√无□妥善处理医疗纠纷22有√无□公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案22有√无□根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务22有√无□5（八）就诊环境管理（10分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况为患者提供就诊接待、引导、咨询服务54无引导人员有□无□急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识22有√无□就诊、住院的环境清洁、舒适、安全33有√无□三、医疗安全80分（一）、确立查对制度（10分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作44有√无□完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度33有√无□使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等33有√无□6（二）、确立沟通程序（5分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程22有√无□有危急值报告制度与处置流程33有√无□（三）、确立手术核查（6分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有手术患者术前准备的相关管理制度22有√无□有手术部位识别标示相关制度与流程22有√无□有手术安全核查与手术风险评估制度与流程22有√无□（四）、防范意外事件（5分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生55有√无□（五）、减少压疮发生（6分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范33有√无□落实预防压疮的护理措施33有√无□7（六）、处理安全（不良）事件（6分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动33有√无□定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。33有√无□（七）、患者参与医疗安全（6分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择33有√无□主动邀请患者参与医疗安全活动33有√无□8（八）、医疗安全管理（26分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有医疗风险管理方案33有√无□开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训33有√无□执行医疗安全管理制度，重点是核心制度，落实情况2020有√无□（九）落实安全制度（10分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确；落实24小时安全值班制度和安全保卫措施22有√无□安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准55有√无□建立安全预警机制33有√无□9四、医疗质量270分（一）、医疗质量管理与持续改进（34分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有健全的质量管理体系，院长是第一责任人22有√无□职能部门履行教育培训、指导、检查、考核、评价和监督职能33有√无□科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务33有√无□有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会，人员构成合理，职责明确22有√无□医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用22有√无□有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施31考核标准不完善有□无□有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施33有√无□10根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量33有√无□有临床技术操作规范和临床诊疗指南33有√无□坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核106培训、考核不足有□无□11（二）、住院诊疗管理与持续改进（20分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为55有√无□根据病情，选择适宜的临床检查44有√无□有院内会诊管理制度与流程22有√无□有医院外请医师会诊管理制度与流程33有√无□医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求21出院随诊不到位有□无□根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价41病历书写质量监控不足、无评价有□无□12（三）、手术治疗管理与持续改进（30分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件44有√无□有患者病情评估与术前讨论制度44有√无□根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。22有√无□在患者手术前履行知情同意22有√无□有重大手术报告审批制度22有√无□有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全22有√无□有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。22有√无□按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。22有√无□手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。22有√无□制定患者术后医疗、护理和其他服务计划22有√无□手术后并发症的风险评估和预防措施到位22有√无□由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录22有√无□有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系22有√无□13（四）麻醉管理与持续改进（16分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度22有√无□麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育22有√无□由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉前访视、麻醉风险评估，制定麻醉计划33有√无□履行麻醉知情同意。22有√无□执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现22有√无□有麻醉过程中的意外与并发症处理规范22有√无□建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血33有√无□14(五)医院感染管理与持续改进（40分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况医院感染组织管理55有√无□医院感染教育培训53培训不到位有□无□医院感染监测报告55有√无□医院感染制度落实108制度落实不到位有□无□执行手卫生规范55有√无□医疗废物管理55有√无□抗菌药物监管55有√无□15（六）药事和药物使用管理与持续改进（45分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况组织管理22有√无□11有√无□22有√无□11有√无□处方与调剂33有√无□31.5无中药处方有□无□33有√无□33有√无□采购与储存22有√无□33有√无□33有√无□16采购与储存31设施不足、无正规药库有□无□22有√无□22有√无□临床应用44有√无□66有√无□21.5不良反应报告制度无专人负责有□无□（七）、病理管理与持续改进（15分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。33有√无□病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。病理科有必需的专业技术设备。21工作场所不足有□无□病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。22有√无□有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。21沟通制度不健全有□无□17病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。22有√无□有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错。22有√无□病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。22有√无□18（八）、急诊管理与持续改进（10分）项目分值自评得分自评情况（失分原因）现场、纸质材料情况医院管理部门对急诊实施管理与协调22有√无□有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房22有√无□有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊21会诊制度执行不到位有□无□仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准21仪器不足有□无□医护人员能够熟练、正确使用各种抢