84胸痛的急诊判断和处理

胸痛的急诊判断和处理王佩燕首都医科大学北京朝阳医院T_b目的要求1.掌握引起胸痛的常见疾病2.掌握胸痛的诊断和处理3.掌握胸痛缘于CAD可能性评估4.熟悉胸痛的病理生理基础5.了解胸痛的解剖学基础内容介绍1.胸痛的概述2.胸痛的病因及发病机制3.引起胸痛的常见疾病4.胸痛的诊断和处理5.胸痛缘于CAD可能性评估T_e一、概述B_e胸痛，是急诊科常见的一种病人主诉，同时也是严重疾病的警钟。美国每年接收500万以胸痛为主述的病人，在中国的急诊科，几乎每天都可以见到胸痛的病人。胸痛可以由冠心病、肺栓塞和主动脉夹层等疾病所导致。【我的笔记】二、病因及发病机制B_e（一）解剖学基础1.引起胸痛的解剖结构引起胸痛的解剖结构，包括胸壁各层、纵隔、心脏和近心大血管、肺、器官以及支气管。2.胸痛传入路径胸痛主要有以下三种传入路径。（1）内脏病变：可以经过迷走神经，传达到延髓孤束核，延髓孤束核到丘脑束，然后传到大脑。（2）胸壁壁层病变：通过脊神经到脊髓，经过丘脑皮质束进入大脑。（3）心脏痛觉：伴随交感神经传入，进入胸1～胸5脊神经，进入脊髓，通过脊髓再到达丘脑，通过丘脑皮质束进入大脑。（二）病理生理基础1.内脏痛和躯体痛的区别内脏痛传入弥散，难以定位，痛觉模糊；而躯体痛传入单一，定位准确，痛觉尖锐。2.牵扯痛牵扯痛是内脏的病变所引起相邻甚至是远隔的体表痛觉，或痛觉的过敏。比如，心脏和一些体表的相邻部位，都要经过颈8到胸5的脊神经，然后到脊髓的固有核，经过脊髓丘脑束，进入丘脑，经过丘脑皮质束进入大脑，产生痛觉，所以它们有共同的神经通路，由于有共同的神经通路，所以无论是内脏的，还是体表的，都可以引起几乎是同一部位的疼痛感觉或者是痛觉过敏，也许表面并没有任何病情，却由于内脏的疾病，引起同一部位的疼痛或者痛觉的过敏，即牵扯痛。【我的笔记】（三）致胸痛主要疾病1．胸廓各部位病变胸部各个部分的病变，如带状疱疹、肋间神经炎、胸髓受压、肋间神经根痛、肋软骨炎、胸椎结核等。2.胸腔及胸腔脏器病变（1）心脏系统：如主动脉窦、动脉瘤、心肌炎、先心病、心脏瓣膜病、心绞痛、心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病等。（2）肺及胸膜：如肺癌、肺炎、膈疝、胸廓出口综合征、原发性肺动脉高压、肺动脉栓塞、胸膜炎、气胸等。3.纵隔及纵隔内脏病变如纵隔炎、食管痉挛、食管憩室、纵隔气肿、食管炎、胃-食管反流、食管破裂、贲门失弛缓、主动脉夹层、气管炎、胸主动脉瘤等。4.主要急危重症包括：主动脉夹层、急性冠脉综合征、气胸、肺栓塞、肺炎、急性心包炎、食管穿孔等。【我的笔记】三、引起胸痛常见疾病B_e（一）心肌缺血特殊表现1.Levine综合征胸前握拳诉胸痛或不适。2.心绞痛等同症心绞痛诱因下出现气短、左肩臂、下颌、齿、咽疼痛或不适、嗳气打嗝、头晕、恶心、出汗。（二）心肌缺血性胸痛1.症状症状是重要的诊断依据。（1）性质：压榨、紧缩。（2）强度：突然发作。（3）部位：胸骨后、心前区（4）放射部位：左肩臂（5）频度：不断发作（6）持续时间：短暂（7）伴发症状：呼吸困难、恶心呕吐心慌、晕厥、意识丧失甚至心脏骤停糖尿病人、老年人、心衰患者，或精神异常患者常缺少典型症状，但应该引起注意。一些女性患者，一旦出现典型症状，必须要充分地重视，因为女性比较敏感。此外，应该注意到老年人的症状是非常特殊的，可以不表现为心绞痛，而表现为心绞痛的等同症，如突然出现乏力、恶心、憋气、头晕或出汗，这些症状也应该给予充分地重视。2.不能轻易排除心肌缺血的情况（1）心电图正常但症状典型。（2）上腹痛且抗酸药缓解。（3）不典型胸痛，呈刺痛。（4）胸膜性胸痛。（5）触压痛。3.体征心肌缺血性胸痛无特异性，如新出现杂音，S3、S4、下肺啰音或心包摩擦音有价值。一般无触压痛，出现时应先排除胸壁变不能据以排除心肌缺血。4.心电图心电图是胸痛的常规筛查手段。如果心电图有典型的缺血改变有价值，但是有个别例外。在做心电图时，建议做18个导联，加正后壁和右室导联。如果有典型的症状，而心电图不典型，一定要重视症状，不要忽略症状而单纯地依靠心电图来否定病人有缺血性心脏病的可能。5.心肌标记物通过心肌标记物对诊断也有帮助。6.另类表现多数AMI者表现为呼吸困难，肩、臂、下颌不适，恶心，轻度头痛，全身乏力，精神异常，大汗。但有1/3AMI发作时可无症状。女性患者情况比较特殊，不典型症状多见。【我的笔记】（三）其他胸痛1.气胸气胸多数有过力史，同时它的疼痛是胸膜性胸痛，表现为呼吸困难，叩诊时呈鼓音，呼吸降低或语颤减弱，通过胸片可以明确诊断。2.肺栓塞常有长期卧床、下肢或盆腔手术、下肢静脉炎，或服用避孕药等病史。急性肺栓塞往往起病急，可有胸膜性胸痛、呼吸困难、咳血，心率、呼吸频率都增快，出现紫绀，甚至出现晕厥、休克。可以通过CDPA、CT的肺动脉造影明确诊断。其次，胸片、扫描、D-dimer检查、心电图有助于诊断。3.肺炎往往有被雨淋或受寒的病史，临床表现为胸膜性胸痛、咳嗽、发热、呼吸困难、血痰、铁锈痰。另外病人往往有发热、寒颤，局部叩诊有浊音，呼吸困难。通过胸片和白细胞的检查，可以确定肺炎。4.食管穿孔往往有酗酒、剧烈呕吐，或其他突发事件等病史。表现为剧烈持续的胸部疼痛，或者剧烈的胸部、背部的疼痛。早期体征可不明显，如果颈胸部皮下气肿、胸部叩浊音，初步考虑是食管穿孔。胸片、可溶性造影剂食管造影、CT，可以明确诊断。5.主动脉夹层病人往往有高血压病病史。疼痛性质是突然发生，而且疼痛十分剧烈，呈撕裂样疼痛。可以向向腹部、向背部放射。有时病人出现意识障碍，严重者可以昏迷。其特殊体征是高血压休克、病人休克面容苍白、紫绀，双侧脉搏、血压不等，新出现的主动脉关闭前的杂音。一般通过食管内超声、胸片或CT可以明确诊断。6.肺动脉高压原发性肺动脉高压，主要见于女性。7.胸主动脉瘤主要是由于胸椎受到侵蚀，引起疼痛，呈灼痛，主要在夜间发作。8.二尖瓣脱垂女性多见，在心尖可问及收缩中晚期递增性杂音喀喇音。9.胸壁疼痛综合征主要是由于肌肉或骨骼的病变所引起的胸痛，这种疼痛是定位明确、疼痛尖锐、而且带有压痛。10.泰齐氏综合征胸肋关节突出、肿大、压痛疼痛。【我的笔记】11.神经病变如炎症和肿瘤，疼痛是尖锐的，可呈灼痛、串痛，伴有压痛，沿肋间放射。12.脊髓压迫比如胸椎结核、肿瘤或脊髓肿瘤，往往沿肋间，没有压痛，但疼痛非常剧烈。13.胸廓出口综合征往往伴有腋部的疼痛，活动上肢疼痛时发生疼痛，。14.食管痉挛疼痛往往是首先向背部放射，由于进食过冷、过热的液体，或者大块食物而诱发。15.胃食管反流胸部、上腹部疼痛往往在饱食后出现，表现为烧灼样的疼痛，而服用抗酸药物可能有所缓解。16.膈下脏器如肝、胆、胰、脾的炎症，肿瘤，脾梗死，溃疡穿孔也可以有下胸部的胸痛。17.膈疝腹腔脏器疝进入胸腔时，可以引起下胸部痛，但是这种胸痛往往是卧位时加重，坐位减轻。18.急性白血病在胸骨正中可以有压痛，疼痛剧烈。19.神经循环性哮喘精神紧张疲劳后发生，与活动无关，模糊不清，逐渐加重或间断1～2秒，伴发心悸、过度换气、头晕、叹气肢体麻痛。位于心尖或乳下刺痛，硝酸酯类无效，休息、运动、镇静剂有效，在不同情况下对同一干预反应不同。【我的笔记】四、诊断与处理B_e（一）询问冠心病的相关病史首先要询问冠心病的相关病史，了解冠心病危险因素，有无CAD史，了解胸痛的发作时间、时程。（二）体格检查在体格检查时要注意有无心衰的征象，有没有瓣膜关闭不全，有无杂音，心包摩擦音，心脏本身的体征，如心脏是否过大等等。双肢血压的监测，在体检的时候也是一个重点。（三）实验室检查如果病人有胸痛的症状，但心电图正常，要考虑触发实验和心脏B超。有典型症状时，即使心电图正常，也需留院观察。当胸痛临床表现非常典型，但是检查确实正常，这时可以选择进行TnI、TnT检查，TnI、TnT是诊断AMI首选心肌标记物，cTnI的心肌特异性优于cTnT的特异性。如果不能做TNI或TNT，可以做CK-MB。【我的笔记】五、胸痛缘于CAD可能性评估B_e（一）高度可能高度患者，心绞痛反复发作。具备以下症状和体征中的一项即可：1.病史（1）有冠心病或心肌梗死的既往史。（2）一过性二漏、低血压、出汗、肺水肿/啰音。2.实验室检查（1）ST改变≥0.05mv。（2）T倒置≥0.2mv（3）TnI/TnT或CPK-MB升高。（二）中度可能中度患者以胸痛和左臂疼痛为主要症状，具备以下任何一条，无高一条：1.病史（1）年龄超过70岁，有糖尿病的既往史。（2）颅外血管病。2.实验室检查（1）心电图上有固有性Q波。（2）非新出现ST-T改变。（3）TNI、TNT正常。（三）低度可能低度患者，有类似缺血性胸痛，具备以下任一条，无中一条：1.诱因往往是因心悸而诱发胸痛。2.实验室检查（1）R为主波导联T波低平，或倒置，或正常ECG。（2）TNI或者TNT，或者CK-MB正常。【我的笔记】