29抗生素的合理应用

抗生素的合理应用2020/5/242内容为何需要合理应用抗生素？如何合理应用抗生素？抗生素的作用特点感染疾病、细菌谱、耐药性使用方案、给药途径、副作用等等1.抗生素使病菌产生抗药性，造就了“新生代”耐药病菌2.引起身体严重不良反应，损害器官、系统3.破坏人体内有益菌群，使内环境紊乱4.使人体产生二重感染不合理使用抗生素的危害2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine4合理使用抗生素的概念安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据患者的具体情况选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症，避免滥用正确的给药方案2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine5合理用药的四条标准（WHO，2001）费用合理用药方案能产生最佳的临床疗效尽可能减少或避免不良反应把耐药性形成的可能性降到最低2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine63R原则Rightpatient细菌感染的正确诊断：难！！病情严重程度和影响预后的宿主因素（基础疾病、影响药物选择的合并症、依从性等……）2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine73R原则Righttime何时开始抗菌治疗(初始经验性治疗)？何时或何种情况下调整治疗用药或方案？何时结束抗菌治疗（疗程）？2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine83R原则Rightantibiotic参考依据：可能的病原体(流行病、临床、实验室)病情严重程度指南及本地区的耐药状况药理(抗菌谱、MIC、PK/PD、穿透力、不良反应、耐药倾向……)先期抗生素应用2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine9合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine10科学认识感染性疾病发热性疾病：构成比（%）感染性疾病41．0肿瘤性疾病18．0风湿性疾病11．9其他疾病14．4病因未明14．72020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine11科学认识感染性疾病未明热：国内资料（n=6875）国外资料（n=3175）感染性疾病59．436．0肿瘤性疾病16．419．2风湿性疾病14．713．3其他疾病3．915．5病因未明5．616．02020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine12科学认识感染性疾病感染性疾病：据有关资料统计，在感染性疾病中，细菌性疾病与病毒性疾病、寄生虫病，大约各占50%左右。2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine13合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine14正确选择抗生素药物经验性治疗病原学治疗2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine15正确选择抗生素药物广谱抗菌药物的应用原则：对重症感染病人，在完成相关标本的采集之后，立即启用某种广谱抗菌药物，希望能覆盖可能的主要致病菌，及早控制病情发展，以最大程度地提疗效与拯救成功率。一旦得到微生物检查结果报告，应调整治疗方案，或换药以强化针对性，或调整剂量与给药方式以提高疗效。不宜持续应用广谱抗菌药物2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine16正确选择抗生素药物头孢吡肟的适应证：产AmpC酶菌所致的院内感染部分产ESBL菌所致的院内感染中性粒细胞减少伴发热病人的经验性治疗如疑有需氧菌与厌氧菌的混合感染，应与抗厌氧菌药合并应用2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine17正确选择抗生素药物亚胺培南的适应证：病原未确定前的严重感染需氧菌与厌氧菌的混合感染免疫缺陷者的严重感染产ESBL菌株的感染2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine18正确选择抗生素药物替卡西林-克拉维酸的适应证：肠杆菌科细菌感染假单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine19正确选择抗生素药物哌拉西林-他唑巴坦的适应证：敏感革兰阴性杆菌（产ß-内酰胺酶者）所致呼吸道、腹腔、盆腔、尿路、软组织感染、骨关节感染与败血症需氧菌与厌氧菌的混合感染2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine20正确选择抗生素药物多西环素、米诺环素适应症：用于霍乱、鼠疫与布鲁菌病的治疗用于立克次体感染、支原体感染、衣原体感染与螺旋体感染用于不典型分支杆菌感染用于溶组织内阿米巴原虫感染等2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine21正确选择抗生素药物大环内酯类适应症：首选：衣原体、支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。用于弓形虫感染与非结核分枝杆菌感染。新一代大环内酯类对细菌生物膜有抑制与破坏作用。2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine22合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine23正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine24常用抗菌药物的化学结构分类ß内酰胺类青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类ß内酰胺酶抑制剂抗生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽类合成抗菌药氟喹诺酮类磺胺类抗菌药物2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine25常用抗菌药物的抗菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素中间型2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine26正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine27临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine28目前临床使用抗生素的现状2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine29青霉素640万u,qd青霉素200万u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：•各种药物的特性•规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：•造成护士的工作量增加•门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物---方便，有效，经济2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine30正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine31给药途径原则：口服可吸收的抗菌药物只要病情允许病人又能口服，就不要注射；能肌肉注射者就不必静脉滴注或推注。但对于严重感染，仍宜静脉给药！任一途径投药后，血药浓度多在0.5~4h到达高峰，并迅速分布至全身大多数组织与器官。当然各部位的药物浓度不一，高者相当于血药浓度的50~100%，低者约为25~50%。2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine32给药途径口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：1.ß-内酰胺类：阿莫西林头孢氨苄头孢克洛2.萘啶酸环丙沙星依诺沙星诺氟沙星2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine33给药途径口服抗生素与进餐的关系：与进餐无关的抗菌药物：3.无味红霉素琥乙红霉素克拉霉素4.抗结核药：环丝氨酸乙胺丁醇异烟肼吡嗪酰胺利福布汀5.克林霉素6.抗真菌药：氟康唑特比萘芬7.抗病毒药：阿昔洛韦泛昔洛韦伐昔洛韦齐多夫定2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine34给药途径口服抗生素与进餐的关系：进餐前服用的抗菌药物：1.青霉素V氨苄西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素红霉素罗红霉素3.氯霉素四环素4.利福平5.拉米夫定2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine35给药途径口服抗生素与进餐的关系：进餐后服用的抗菌药物：阿莫西林/克拉维酸头孢泊肟多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine36正确选择治疗方案抗生素的分类药代学与药效学给药途径配伍禁忌2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine37配伍禁忌联合用药的目的：增加抗菌谱的覆盖范围，用于混合感染希望产生协同或相加作用，以提高疗效，用于控制严重感染希望减少耐药菌株的产生减少抗菌药物不良反应（通过减少单个抗生素的剂量）2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine38配伍禁忌联合用药的适应症：病因未明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染较长期用药细菌有产生耐药可能者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine39配伍禁忌联合用药不当可导致的结果：增加不良反应；可产生拮抗作用；可能影响药物的吸收；影响抗菌活性及生物利用度；增加耐药菌和二重感染，易筛育出耐药菌，真菌、难辩羧状芽胞杆菌生长繁殖，并可能发生二重感染。2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine40合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine41及时调整、停用抗生素药物对急性感染，如用药48-72h临床疗效不显著，应考虑换药。对多数感染而言，抗菌药物应用至体温正常、症状消退后3-4d方可停用。对败血症、感染性心内膜炎与溶血性链球菌咽峡炎，骨髓炎及结核病等感染，停药时间要依疗效决定何时停药或换药。2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine42合理应用抗生素的保证因素科学认识感染性疾病正确选择抗生素药物正确选择治疗方案及时调整、停用抗生素药物合理进行预防用药2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine43合理进行预防用药据有关资料统计，预防性用药大约占总用量40%-50%。临床上多为围术期进行抗菌药物的预防性应用，目的是污染发生之时或其后，抗菌药物已达到手术野组织处，并已有足够高的药物浓度（大于MIC）。2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine44合理进行预防用药不需要预防用药的情况：•多数病毒性感染•昏迷病人•休克病人•心力衰竭病人•肾病综合征病人•急性出血病人•各种清洁手术病人常用抗生素的作用特点2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine46β-内酰胺类抗生素•β-内酰胺类抗生素血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。但细菌产生β-内酰胺酶能力越来越强。•β-内酰胺类抗生素–第一代–第二代–第三代–第四代2020/5/24Dep.ofEmergencyMedicine47各类头孢菌素的区别一代二代三代四代抗菌谱阳性菌阳性/阴性菌阴性菌阴性/阳性菌