2型糖尿病管理治疗工作规范

2型糖尿病管理治疗工作规范（试行）南涧县疾病预防控制中心2011年5月内容提要一、目标二、机构与职责三、患者筛查与发现四、患者随访管理五、患者自我管理七、考核与评估•糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，云南省2007年成人慢性病及危险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有糖尿病患者约126万。目标（一）总目标推广糖尿病一体化管理模式，建立具有本地区特色的综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构合理分工、密切协作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。（二）具体目标1.建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。目标2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。机构与职责（一）卫生行政主管部门各级卫生行政部门成立糖尿病防治领导小组并设立工作办公室和临床技术指导组，领导、组织和协调辖区内糖尿病综合防治工作，组织制定各地糖尿病社区综合防治方案，加强对糖尿病社区管理的政策支持和经费投入。（二）各级综合医院专科（专科医院）负责各级糖尿病诊疗技术方案制定、技术指导、人员培训、诊断复核、个体化治疗方案制定、疗效评估、转诊治疗、疑难杂症和急症处理等工作。机构与职责（三）县级疾病预防控制机构根据州（市）工作计划安排，制定本县(市、区)糖尿病社区综合防治工作计划并组织实施；对社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治技术；对辖区内糖尿病社区综合防治工作进行督导、考核和评估。机构与职责（四）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）掌握本辖区糖尿病及相关危险因素分布的基本情况，制订和落实本地糖尿病防治的实施计划；通过建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者；建立糖尿病患者管理信息库，对糖尿病患者进行病情评估和分类；对糖尿病患者实施分类随访管理，并为患者开具健康处方；对社区糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价；开展糖尿病防治相关健康教育。患者筛查与发现（一）收集现有社区（乡村）已确诊糖尿病患者信息，建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。（二）利用各部门、各单位安排的常规健康体检资料，建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。（三）充分利用社区（乡村）居民日常就诊或其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。患者筛查与发现（四）有条件的地区，对糖尿病高危人群每年安排一次空腹血糖或糖耐量监测。对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。（五）糖尿病高危因素的界定：具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能饮食、高血压或高血脂之一者即为糖尿病高危人群。患者随访管理（一）方式1．门诊随访：门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”。2．家庭随访：有条件的社区，医生通过上门服务开展患者管理，并按照要求填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”。患者随访管理3．电话随访：对能进行自我管理的患者、且本次随访没有检查项目的，可以电话方式进行随访，并填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”。4．集体随访：社区（乡镇）医生在辖区内设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访，并按照要求对患者逐一填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”，并通知患者到社区卫生服务机构或乡镇卫生院做相应的检查。患者随访管理（二）内容糖尿病患者随访管理主要包括以下几个方面：1．了解患者病情，评估治疗情况；2．非药物治疗：了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变或消除行为危险因素的技能；3．药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果，指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者，应督促其到综合医院调整治疗方案；患者随访管理4．血糖、血压及并发症相关指标的检查和监测：根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，及时督促患者到综合医院检查；5．有针对性地进行健康教育；6．了解、检查患者自我管理的情况，对其进行医学指导，提供必要的知识和技能支持。患者随访管理（三）步骤1．社区卫生服务机构对首次被诊断为糖尿病的患者（1）完成城乡居民健康档案相关内容的问诊及体格检查，并按照要求填写相关表格，建立城乡居民健康档案；（2）填写“双向转诊单（社区→综合医院）”，将患者转到综合医院内分泌科或糖尿病科作进一步确诊，并制定综合治疗方案；（3）由患者携带“双向转诊单（社区→综合医院）”到综合医院确诊；（4）对由综合医院转回社区卫生服务机构的糖尿病患者，查看“双向转诊单（综合医院→社区）”和综合治疗方案，纳入随访管理。患者随访管理2．对已在其他医院确诊的糖尿病患者，社区医务人员要补填“城乡居民健康档案”，记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况，纳入随访管理。3．既往已经进入社区管理的患者，要补全“城乡居民健康档案”。患者随访管理4．根据临床情况和(或)综合治疗方案，判断患者需要进行管理的类别（基础管理或强化管理），并为患者制定个体化的随访管理计划；5．社区医务人员要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性和必要性；6．每次随访时，社区医生应监测患者的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的变化，并观察疗效，认真填写“2型糖尿病患者随访服务记录表”，社区医生同时要让患者了解自己的病情；患者随访管理7．提醒患者下一次随访时间：在每次随访日期前2～3天通知患者，并提醒患者注意事项；8．社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到综合医院，并填写“双向转诊单（社区→综合医院）”，由患者带到综合医院就诊；9．综合医院专科医务人员要为新诊断的，以及社区转来的糖尿病患者制定或调整个体化的治疗方案，并按照规定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构；患者随访管理（四）分类管理在进行患者管理前，社区医生首先要判断患者是属于基础管理，还是强化管理的身份。并根据管理的类别，确定随访内容和频度。1．基础管理•对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。•内容和频度对基础管理的患者，要求随访每年至少4次。内容如下表：患者随访管理2．强化管理•对象：符合以下条件的患者，应该实行强化管理。•已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况：如妊娠、围产期；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短。•内容和频度：内容与基础管理相同，频度要求每年随访至少12次。具体要求如下表：内容基础管理强化管理A.了解患者病情、症状体征、血糖、血压的指标及治疗随访情况的了解每年至少6次每年至少12次B.非药物治疗饮食治疗运动治疗心理治疗每年至少6次每年至少12次C.药物治疗合理用药指导每2个月至少评估1次每1个月至少评估1次D.健康教育和患者自我管理糖尿病及相关并发症防治知识和技能增加患者随访管理依从性患者自我管理知识和技能每年至少4次；侧重提高患者随访和治疗的依从性；强化非药物治疗；提高患者自我管理能力；提高患者自我监测水平。每年至少10次在基础管理内容基础上，强化规范用药及并发症防治内容内容基础管理强化管理E.临床监测指标血糖每2周1次每周至少2天测量血糖。血压每3个月至少1次（１次／季度）每月1次（１－２次／月）血脂每年至少1次每半年至少1次（１次／６月糖化血红蛋白（HbAlc）1年1次每3个月1次尿微量白蛋白每年至少1次每年至少1次心电图（ECG）每年至少1次每年至少1次尿常规每年至少1次每半年至少1次神经病变每年至少1次每年至少1次视网膜检查每年1次每年1-2次足部检查每年1次每年2-3次血纤维蛋白原集选择做每年1次血小板聚率选择做每年1次颈动脉超声检查选择做视心血管危险因素而定患者随访管理•社区不能检测的项目，社区医生应督促患者到综合医院进行检查，并要求将结果反馈到社区卫生服务机构，作好记录。患者自我管理患者自我管理是糖尿病患者健康维护的重要组成部分，通过自我管理，提高患者糖尿病防治知识和自我管理技能，促进其态度的转变，最终按照自我管理的五项措施采取行动，配合医生完成疾病治疗和康复目标。患者自我管理（一）健康教育和心理调整1、原则（1）掌握糖尿病自我管理的基本知识和技能；（2）把握乐观豁达心态，正确对待疾病；（3）逐步积累，选择吸收，确定目标，分步达标；2、方法（1）通过不同渠道获取糖尿病自我管理正确知识，并咨询有关医疗技术专业人员，量身定材，制定自我管理目标、方法、内容；（2）患者间共同交流，互相学习；（3）选择短期目标，持之以恒，做好效果自我评定。患者自我管理(二)合理膳食1、原则（1）了解自己的体重和腰围：使管理对象知道超重及中心性肥胖的健康危害，掌握自测体重和腰围的方法和判断标准，并养成经常测体重、腰围的习惯；（2）个人膳食评价：使管理对象掌握简易膳食记录方法，通过定期膳食记录，评价其膳食摄入情况；（3）根据膳食指南等原则，结合管理对象危险因素和疾病情况，提供膳食指导方案；（4）按照每周总量控制的原则，自主调节食物摄入分配；提供食物能量消耗换算的方法，使管理对象能自己调控能量的摄入与支出。国际糖尿病联盟公布的”代谢综合征”有关腹型肥胖的标准是中国人腰围男性≥90cm、女性≥80cm。患者自我管理2、各种营养成份分配比例（1）控制总热量；（2）合理地安排各种营养成分，要求的热量是碳水化合物的热量占总热量的55％左右，脂肪占25％到30％左右，蛋白质10%到20%；（3）少量多餐；（4）高纤维饮食，多吃粗粮、蔬菜等；戒烟戒酒和清淡饮食等。患者自我管理（三）适量运动1、原则（1）帮助管理对象掌握身体活动原则；（2）选择适宜身体活动方法：根据管理对象危险因素和患慢性病的情况，帮助管理对象掌握如何选择适宜的身体活动形式、频率和时间，并会记录活动情况；（3）通过膳食能量摄入和身体活动水平，确定运动量和强度，保持能量平衡。2、方法（1）掌握正确的方法：有氧运动、日行1万步和每周不少于5次；（2）掌握正确的评估方法：在参与运动时能够舒适的交谈或中等强度运动量目标心率最大心率的50%-70%。【（220—年龄）×0.5～（220—年龄）×0.7】；（3）严格掌握运动禁忌症，循序渐进。患者自我管理（四）药物治疗遵医嘱（略）。（五）自我监测定期查血糖、血压、血脂、血液的粘稠度和体重。血糖控制效果评估见下表：•监测内容理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5～7.5＞7.5血压(mmHg)＜130/80＞130/80≥140/90＜140/90BMI(kg/m2)男性:＜25＜27≥27女性＜24＜26≥26TC(mmol/L)))*＜4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L＞1.11.1-0.9＜0.9TG(mmol/L)＜1.51.5-2.2＞2.2LDL-C(mmol/L＜2.62.6-3.3＞3.3考核与评估•指标：3大类，27小项。•方式：访谈、资料抽查、现场核查等为准。•频度：每月1次，每年不少于12次。内容核查项目核查原则核查记录分值实得分年度工作准备（25.0）1.工作计划查资料：是否涵盖(1)组织机构；(2)工作流程；(3)人员分工与职责；(4)时间安排；(5)质量控制。每项2.5分。12.52.人员培训查资料：是否有(6)通知；(7)签到表；(8)日程安排；(9)课件；（10）考核。每项2.5分。12.5日常管理（15.0）3.上年度资料