危重症患者的血糖管理

第三军医大学大坪医院ICU周健从代谢角度看危重症患者的血糖管理目录ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖控制的现状ICU血糖管理与肠内营养选择我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡的危险因素SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52Textinhere高血糖血糖波动低血糖ICU危重症患者的死亡风险应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症应激性高血糖患者死亡风险更高DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807与血糖正常人群相比，死亡风险增加的倍数*P＜0.05，vs.血糖正常人群•在一项综述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新诊断糖尿病(空腹血糖7mmol/l或两次随机血糖均11.1mmol/l)分为三个层次•在调整了年龄、BMI、性别、高血压、冠心病、感染、肾衰，以及ICU入院等因素后•与糖耐量正常的患者相比，新诊断的糖尿病患者死亡风险增加了18.3倍（p0.05）•已知患有糖尿病患者的死亡风险仅增加了2.7倍（p0.05）低血糖增加危重症患者的死亡风险0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110≥300290-300280-290270-280260-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-120Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-1027.n=16,871平均血糖（mg/dl）16871名急性心梗患者平均住院血糖和院内死亡率的关系无糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L——心肌梗死~血糖的“J”形相关性重症患者与血糖相关的死亡风险不只是高血糖或低血糖近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处血糖波动大可导致死亡风险增加SechterbergerMK1,BosmanRJ,Oudemans-vanStraatenHM,etal.TheeffectofdiabetesmellitusontheassociationbetweenmeasuresofglycaemiccontrolandICUmortality:aretrospectivecohortstudy.CritCare.2013Mar19;17(2):R52对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注小结高血糖增加了危重症患者的死亡风险高血糖使患者的转归和预后恶化低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具目录ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖控制的现状ICU血糖管理与肠内营养选择危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中2000200520122010认为高血糖是一种机体的生理反应指南支持IIT2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险2009年NICESUGAR研究：IIT增加死亡率2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险关注低血糖和胰岛素安全性ADA推荐7.8~10.0mmol/L2001年Leuven研究：2001年VandenBerghe提出了强化胰岛素治疗的概念维持重症患者血糖在4.4-6.1mmol/L(80-110mg/dl)降低了重症患者的病死率,同时也显著降低了感染、急性肾衰竭透析、输血和危重病性多发性神经病的发病率,使外科重症监护病房（SICU）患者病死率由8%降至4.6%推荐强化胰岛素治疗作为重症患者的标准治疗之一VandenBergheetal.NEnglJMed.2001;345:1359-1367VISEP研究：接受常规胰岛素治疗的一组生存的概率较高BrunkhorstFMetal.NEnglJMed.2008;358:125-139研究共纳入537名患者:247名接受IIT，目标：80-110mg/dL：BG112mg/dL290名接受CIT，目标：180-200mg/dL：平均BG151mg/dL接受CIT的一组生存的概率较高BG：血糖IIT：强化胰岛素治疗CIT：常规胰岛素治疗VISEP研究：重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高患者比例(%)结论：•用IIT死亡率未降低•重度败血症的患者使用IIT低血糖的发生率较高BrunkhorstFMetal.NEnglJMed.2008;358:125-1392009年NICESUGAR研究多中心、国际随机对照试验共纳入6104例重症监护病房危重症患者(需要机械性通气)连续3天以上研究分组强化胰岛素治疗组theintensive(i.e.,tight)control目标血糖水平81~108mg/dL(4.5~6.0mmol/L)常规治疗组theconventionalcontrol目标血糖水平180mg/dL(10.0mmol/L)及以下NICE-SUGARStudyInvestigators,etal.NEnglJMed.2009Mar26;360(13):1283-97NICESUGAR研究：转归与不良事件患者死亡比例(%)患者死亡比例(%)NICE-SUGARStudyInvestigators,etal.NEnglJMed.2009Mar26;360(13):1283-97•多中心、国际随机对照试验•共纳入6104例重症监护病房危重症患者(需要机械性通气)连续3天以上研究强化血糖控制组90天病死率明显升高强化血糖控制组死于心血管病因的比例更高AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.8~10.0mmol/L胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖MoghissiES,etal.EndocrPract.2009May-Jun;15(4):353-69ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012危重症患者：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)(A)更严格的目标，如110~140mg/dL(6.1~7.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2012;35(Suppl.1):S11–S632013ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值的推荐QaseemA,etal.InpatientGlycemicControl:BestPracticeAdviceFromtheClinicalGuidelinesCommitteeoftheAmericanCollegeofPhysicians.AmJMedQual.2013Jun7最佳实践建议：1.内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.8～11.1mmol/L(140~200mg/dL)2.应避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加小结关注危重病期间的血糖变化并予以控制对于危重症患者，国内外指南均放宽其血糖控制目标，推荐血糖范围约为140~180mg/dL(7.8~10mmol/L)目录ICU血糖控制的目标和方法ICU血糖控制的现状ICU血糖管理与肠内营养选择危重症患者的高血糖发生因素应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素•胰腺储备•胰岛素抵抗•外源性糖皮质激素•升压药•全胃肠外营养•肠道营养•儿茶酚胺类•下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用•炎性细胞因子•脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生危重患者临床营养支持极其关键供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能12通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归3可减少净蛋白分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：与标准配方相比，使用糖尿病专用肠内营养配方可能更易控制血糖在一项包含23个研究(784名患者)的系统综述和荟萃分析中显示，糖尿病专用配方能显著降低——餐后血糖升高个别研究报道糖尿病专用配方使胰岛素的需求降低最高达71%实现血糖控制，同时无低血糖的证据与标准配方相比，使用糖尿病专用肠内配方可能更易控制血糖EliaM.DiabetesCare2005,28:2267-2279高血糖患者肠内营养品需要考虑的因素提供能量控制血糖的配方元素考虑Textinhere三大宏量元素膳食纤维其他微量元素控制血糖中国推荐：脂肪提供50%的比例危重病人营养支持指导意见，2006版配方主要营养物组成特点适用患者碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化吸收用于消化功能障碍者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酸酰、鱼油等创伤、大手术后患者匀浆膳蔗糖牛奶、鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50%以上热量适合糖尿病、通气功能受限的重症患者高能配方双糖完整蛋白植物油热量