住院病历质量评价表(最新版)

1住院病历质量评价表（试行）病区床号：患者姓名：住院号：（副）主任医师：主治医师：住院医师:得分：（总分100分）等级：□甲□乙□丙（甲级≥90分，乙级89-75分，丙级＜75分）项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由病案首页5各项目填写完整、正确、规范医疗信息未填写2/项医疗信息填写不准确2/项医疗信息未填写或填写不准确三项以上（含三项）单项否决11（乙）诊断填写错误单项否决11（乙）手术（操作）应填写而未填写或填写错误单项否决11（乙）入院记录入院记录、再次入院记录应在入院后24小时内由执业医师书写完成，内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、入院诊断、书写医师签名等无入院记录（包括套用模板，实际未完成）单项否决26（丙）入院记录未在患者入院后24小时内完成（包括自行修改完成时间，实际操作时间己超时；未及时提交）单项否决26（丙）非执业医师书写入院记录单项否决26（丙）一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或填写不规范、不准确1/项主诉31.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22.主诉与现病史相符主诉与现病史内容不符单项否决11（乙）主诉与现病史时间不符23.主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的2主诉用次要症状为主诉；合并有重要症状未填写2现病史71.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因或诱因描述不准确12.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项5.一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重等）缺一般情况描述1/项6.经本院“急诊”入住，应有急诊诊疗重要内容简述诊疗经过缺或描述不准确、过于简单，如写“具体不详”等27.现病史重点突出、层次分明现病史重点不突出，叙述混乱，层次不清2既往史31.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏1/项2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范1/项家族史11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员12.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况；描述不准确或记录错误1/项体格检查51.项目齐全，填写完整、正确头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用图表示；肝脾大未用图示1/项2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结2/项3.专科检查情况全面、正确缺专科体检单项否决26（丙）专科检查不全面、不准确；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称、检查号与本次入院诊断与鉴别诊断有关的重要检查结果未记录单项否决11（乙）有辅助检查写暂缺1/项诊断31.入院诊断疾病名称规范、主次排列有序，应按次要、并发、伴随疾病顺序书写；不得臆造疾病名称（应使用ICD-10疾病编码名称）缺入院诊断单项否决26（丙）诊断不规范、不完整（含病理等临床分型、分期）;仅以症状或体征代替诊断2缺其他诊断2/项诊断依据不足2/项主次诊断排序不正确1/项诊断名称书写不一致22.有医师签名缺医师签名（手写签名为准，代签名以缺签名记）2/项签名潦草，无法识别1/项2项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由首次病程记录51.首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成单项否决26（丙）2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，应写出本病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼单项否决11（乙）起病急缓、病程进展未叙述2阳性发现和具有鉴别意义的阴性症状和体征未叙述2与本病相关的个人史、既往史及家族史未叙述2相关的辅助检查未叙述23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论诊断不全、无诊断依据、无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够、无本病例特点44.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、不具体、不全面、无本病例特点4诊疗计划错误4上级医师首次查房记录51.上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决26（丙）2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重但病情稳定至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录2/次危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录3/次2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录单项否决26（丙）一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见或与病程记录中的内容相似3/次日常病程记录151.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次）对一般患者未按规定时间记录病程记录者2/次对危重患者未按规定记录病程记录3/次3.记录异常的检查结果，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理记录1/次4.记录采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5.住院期间各项诊疗措施应合理、规范各项检查不合理、不规范5/项治疗措施（包括必要的检查、手术方式、用药情况）错误或不合理、不规范5/项使用特殊使用级抗菌药物缺会诊单及审批表单项否决11（乙）化疗病人缺化疗前讨论及化疗观察表单项否决11（乙）治疗中和治疗后未对治疗效果进行评价2出院前一天无病程记录或无上级医师意见26.记录住院期间向患者及亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次7.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成；急会诊应在10分钟内完成，且申请时间、会诊时间应详细记录时刻无会诊意见或未在规定时间内完成单项否决26（丙）8.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，须由主治及以上医师提出并签名会诊记录单中病史摘要简单、未陈述会诊申请理由及目的2/项9.病程中应记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次10.有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后8小时内完成无有创检查（治疗）操作记录单项否决26（丙）有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后8小时内完成单项否决26（丙）11.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录操作适应症、过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名2/项12.输血或使用血液制品病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品后8小时内病程无记录单项否决26（丙）记录有缺陷2/项13.接到危急值报告应在6小时内完成病程记录接到危急值报告后6小时内病程无记录单项否决26（丙）记录有缺陷2/项14.抢救记录及医嘱应在抢救结束后6小时内完成抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成单项否决26（丙）15.抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致无死亡患者的抢救记录单项否决26（丙）抢救记录有缺陷2/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致23项目分值与检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由日常病程记录1516.交、接班记录应在规定时间内完成，内容包括交接班日期、患者一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划等无交、接班记录或未在规定时间内完成单项否决26（丙）交班与接班记录雷同单项否决11（乙）17.转科记录应在规定时间内完成，内容包括患者一般项目、主诉、入院情况与诊断、治疗经过、目前情况与诊断、转出/入目的、转入科室应注意的事项及诊疗计划等无转科记录或未在规定时间内完成（转出记录应在患者转科前完成；转入记录应在患者转入后24小时内完成）单项否决26（丙）转出与转入记录雷同单项否决11（乙）18.阶段小结应在规定时间内（住院时间超1个月应书写阶段小结）完成，内容包括入院日期、小结日期、患者一般项目、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等无阶段小结或未在规定时间内完成单项否决26（丙）19.出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录220.其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分病程书写中有严重拷贝、复制现象，造成原则性错误单项否决26（丙）围手术期记录101.术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。（急诊手术及抢救手术的术前小结可与首程或病程合并记录）择期手术无术前小结单项否决26（丙）有缺项、漏项或书写不准确2/项2.择期三级及以上手术应有手术者参加的术前讨论记录，内容包括术前准备情况、病人耐受手术的能力评估、手术指征、手术方案、可能出现的风险、意外及防范措施、麻醉科会诊意见、参加讨论者的姓名、职称、讨论日期、记录者签名等择期三级及以上手术无术前讨论记录单项否决26（丙）术前讨论记录内容不完整或缺项；内容未进行归纳、总结2/项3.应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录34.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的访视记录26.应有患者接入手术室后手术者、麻醉师、手术室护士对患者的核对记录缺手术者、麻醉师、手术室护士三方对患者的核对记录（即手术安全核查表）单项否决26（丙）内容不完善、缺项、漏填等2/项7.手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、术中探查所见、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况无手术记录单项否决26（丙）手术记录未在患者术后24小时内完成单项否决26（丙）缺项或写错或不规范1/项无手术医生签字（以手写签名为准）58.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成无麻醉记录单项否决26（丙）9.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意