金乡县中医院医院等级评审后医疗质量持续改进方案

金中医字[2013]37号金乡县中医院等级评审后医疗质量持续改进方案各科室：二级中医院评审的目的是“以评促建、以评促改”。经过全体职工的共同努力，我院顺利通过了二级甲等中医院评审。但是，我们的工作离《标准》还有很大的差距。我们要清醒地认识到，二级中医院评审决不是一个阶段性的工作，而是一个使医院持续改进、持续发展的长期工作。因此，根据《国家中医药管理局关于印发中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知》（国中医药医政发【2013】5号）和市政府办公室《转发市卫生局市财政局关于实施中医药特色能力提升工程的意见的通知》（济政办字【2011】127号）要求，为进一步提升中医医院服务能力，在评审工作结束后直接转入中医医院持续改进活动阶段，结合评审时专家的反馈意见，为了使我院医疗质量持续改进，特制定本方案。一、科室成立质控小组科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。5、完成按医院要求的各项工作。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。二、科室学习并逐步落实各项制度各科主任、护士长负责本科室人员的相关文件制度的学习、考试，如“科室综合考核目标”“危急值报告制度”、“不良事件报告制度”、“身份识别制度”、“医疗、护理核心制度”等，至2014年4月学完。各科每月至少学习一次，考试一次，每月底要将学习的内容，（题目、影像资料、考试的成绩、试卷）交财务科统计人员。影像资料用办公室的相机拍照，打印出纸质版上交。3---4月：医教科出题考医疗人员文件制度，护理部负责出题考护理人员文件制度，药剂科考药学人员，功能科、检验科、放射科主任将平常试题电子版交医教科，医教科出题考试以上三科人员。三、院病历质控医师医院目前无专职病历质控医师，结合我院情况及省专家意见，医院从各临床科室抽院质控医师来控制医院的病历。（1）以下人员：刘博、王庆、张林岐、王洪海、张永军、代桂玲、刘金生、刘立祥、高艳芹、李咏梅、翟秀菊、马灿、戴亚平、李玲、王槿，每人做两个月医院质控医师。（2）以上人员要熟读2010年版中医病历书写规范及2013年二级中医院评审标准。（3）院质控医师为兼质，自行安排时间严格按照规范和标准阅读该月各科病历，查缺补漏，在记录本上写出各科病历的存在问题并督导完善，仍不改正者写出罚款单交财务科。同时完成医院安排的其他工作。（4）医教科检查以上工作落实情况。（5）对于敷衍了事，工作不认真态度不端正的同志予以通报批评，罚款200元等处罚。（6）拒不配合者罚款1000元。四、医护人员的相关要求1、科室每月至少一次病例讨论，病例讨论包括疑难病例讨论、危重病例讨论和术前讨论等，必须有中医内容。否则罚科室200元，科室综合考核扣10分。对于符合条件，应该讨论而未讨论的每例罚科室100元，科室综合考核扣10分。2、科室学习（1）、科室（医疗护理分开）学习以自学为主，但科室质控小组每月要定出学习内容，学习时间，每周自学时间不得低于3小时，每人（49岁以上人员除外）要有笔记，笔记记录的学习时间要统一，记录内容要详细。（2）、科室每月要组织对以上学习内容的考试（笔试）一次，要有试卷、有成绩。（3）、科室每月集中学习一次，要有影像资料。（4）、每月月底将本月自学内容、考试试卷电子版或纸质版、每人考试成绩、集中学习的影像资料（包括学习时的照片、学习的内容上交备查），对于不配合、无行动等消极行为予以开会点名批评，综合考评扣10分/人次，上不封顶并经济处罚等处理。五、科室综合目标考核科室的具体情况，掌握最清楚的莫过于科主任。因此，结合我院实际，科室综合目标考核方案如下：1、科室质控小组要在科主任或护士长的领导下每月逐条逐项的认认真真的自评一次，如实打分，并写出存在的问题及整改措施及整改情况，月底交财务科统计室。逾期不交或以上内容纯属应付等视为科室综合考核不合格，直接扣科室浮动工资10%。2、会后科主任将本科室相应考核自评标准考到U盘上，每月自行打印标准填写。3、院质控小组（每次至少2人以上）每周不定期按考核标准等有针对性的检查，记下各科存在的问题，结合科室质控小组的自评情况，月底得出各科考核分数并写出反馈意见下发到科室并于下月追踪督导，力求落实。根据我院评审时的经验，决定以下人员主要负责以下考核的最后得分：医教科孙佑良负责临床科室考核，其中，中医非药物疗法、中药使用指标部分由财务科考核;护理部郑孝敏负责护理工作考核；检验科王海滨负责检验工作考核；放射科周海勋负责功能科、影像科工作考核药剂科孙劲忠、中药房杨新爱负责中、西药房工作考核；感染科夏珍芳负责各科室感染工作考核；办公室葛玉梅、总务科杨新垒负责医德、医风等工作考核。六、院医疗质量管理委员会医疗质量管理委员会负责人孙佑良病案质量管理委员会负责人孙佑良护理质量管理委员会负责人郑孝敏输血质量管理委员会负责人王海滨药物与治疗学管理会负责人孙劲忠院感质量管理委员会负责人夏珍芳以上委员会要按要求每季度召开会议一次，可集中在一起召开。以上各负责人平时要按照相关标准、有针对性的检查、指导、落实各项工作，集中开会时要做主要发言，提出平常存在的问题，分析原因，提出整改措施，督导整改情况等。各委员要认真记录，注意留下影像资料。对于经常存在的问题，需要医院解决的问题，委员会主要负责人在会议中提出，医院共同研究决定等。七、医院中医学习（一）、培训对象49岁下医生、护理人员、中药人员。49岁以上人员应有觉悟让年轻人员学习，可不参加听课，但务必参加考试。（二）、培训年限学习年限：至少3年。每月第一个周三下午2点10分准时学习。上午由李建军同志安装好电脑。由孙佑良、王洪海、张永军同志授课。（三）、学习形式及内容学习采取业余学习与集中学习相结合，理论学习与临床实践相结合的形式，分为理论学习和临床实践两个阶段。1.理论学习采取分段式集中授课和平时自学相结合进行。理论学习包括必修课和选修课。集中授课地点在医院5楼会议室，听课件授课。2.临床实践在医院相应科室进行。（四）、课程设置必修课共5门，总计960学时，其中自学885学时，授课75学时。选修课选2门，总计384学时，其中自学354学时，授课30学时。各门课程具体课时分配见附件。（五）、考核及发证1.考核：教学计划中设置的各门课程、各主要培养环节，全体临床医师、护理和中药人员均要进行考核。考核分考试和考查两类，必修课为考试科目，选修课为考查科目，以上考核由医务科组织实施。所有考核成绩由医务科统一存档。2.发证：不再进行毕业综合考试，医院参考每半年的考试成绩及签到表，对于合格的人员授予中医药继续教育学分，对于合格的西医人员签发加盖金乡县中医院医教科的西学中结业证书。（六）、组织管理1.各科室要高度重视“中医三基”培训工作的实施，加强领导，明确职责，精心部署，确保项目顺利开展。2.医务科负责“中医三基”培训工作的总体设计和组织协调工作，组织制定实施方案，挑选课件，组织结业考核，并落实有关政策和奖励措施。3.医务科要按照培训大纲要求负责培训工作的具体实施和日常管理。（七）、保障措施对于不按要求参加的每次罚款100元，迟到或早退者每次罚款20元。每年无故不参加超过3次者取消文明职工奖且不得参与评先树优，次年不得职称晋升。各相关科室听课时务必派质控人员如实上报值班人员和缺席人员，否则，未签名人员均视为缺席人员。所有人员均可考下课件自学。八、强调两点1、各科室各项工作均要严格按照评审标准来做。2、各科室均要将质控小组所做的工作记录、各种表格放在本科人员知道、能找到的地方以备查，否则，视为未做该项工作。九、其他未尽事宜医务科有解释权。十、本方案2013年12月1日实施。附件：课程学时安排表类别序号课程名称学时数各学年学时总计自学授课一二三四五六必修课1中医基础理论1921771515临床实践2中医诊断学19217715153中药学19217715154方剂学19217715155针灸学1921771515合计96088575选修课6经典19217715157中医临床1921771515金乡县中医院科月应上交质控记录表项目科室质控人员签名收到人员签名如果不上交的处罚备注综合目标考核自评表视为科室综合考核最差，扣科室浮动工资百分之十。医疗质量与安全检查持续改进表罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。医疗质量检查考核记录表罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。病历书写质量管理与持续改进记录表罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。院内学习学习的主要内容罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。应交科学习计划落实表学习影像资料罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。学习人员签到表罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。学习内容罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。考试试卷罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。考试成绩单罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。应交科学习计划落实表病例讨论名称及住院号罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。住院号科室质控医疗质量控制罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。应上交金乡县中医院科月质控表医疗安全控制罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。应上交金乡县中医院科月质控表病历质量控制罚科室壹佰元，同时，科室综合考核扣拾分。应上交金乡县中医院科月质控表合计注意：本表适用于临床科室，护理、中西药房、检验科、功能科填写相应内容，于每月月底上交至财务科，不交本表罚科室伍佰元，同时，视为科室综合考核最差，扣科室浮动工资百分之十。金乡县中医院科月质控记录表项目存在的主要问题责任人改进的主要措施效果评价质控人员签名备注医疗质量控制医疗安全控制病历质量控制201年月科医疗质量检查考核记录表序号检查内容分值扣分原因得分1核心制度知晓情况10分2首诊（问）负责制度10分3三级医师查房制度10分4疑难病例讨论制度10分5术前病例讨论制度10分6死亡病例讨论制度10分7危重病人抢救制度10分8会诊制度10分9查对制度10分10病历书写与管理制度20分11交接班制度10分12手术安全管理制度10分13临床输血管理制度10分14医疗安全10分15业务学习10分16中医药工作质量40分医疗安全包括：医疗纠纷、投诉、不良事件、重大医疗纠纷预警等。检查人：年月日＿＿＿月份医疗质量与安全检查持续改进检查情况总结：存在的问题与不足：改进措施：日期：效果评价：质控人员签字：科主任（护士长）签字：日期：科年月病历书写质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内容医疗质量存在问题改进措施效果评价质控员签字201年月科学习计划及落实表学习类别学习次数学习时间学习题目是否落实质控人员签名备注（填写未落实或落实差的人员）科室自学1116日26日36日412日512日612日718日818日918日1024日1124日1224日科室集中学习月底考试填写是否考试及考试成绩质控人员签名注意：1、本表适用于医、护、药、技各科室。务必于每月3号前将学习题目填完，每月月底交财务科。否则，科室综合考核扣