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1潜江中心医院感染科彭浩2什么是黄疸?血中胆红素(Bilirubin)升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征.前言:初识黄疸3正常血清总胆红素水平(TB):1.7-17.1mol/L(国家标准),其中结合胆红素(CB,即直接胆红素)占20%。TB1-2倍隐性黄疸。TB2-10倍轻度黄疸。TB10-20倍中度黄疸。TB20倍重度黄疸。4TB=UCB+CB非结合胆红素(UCB)是油性的,不溶于水,不通过尿排出;升级后的结合胆红素(CB)溶于水,可经尿排出。5黄疸有生理性和病理性,生理性黄疸是婴儿出生后黄疸的一种类型,一般1-2周消退。成年后出现的黄疸都属于病理性黄疸。“假性黄疸”:食用胡萝卜、南瓜、橘子等过多,出现胡萝卜素血症,皮肤黄染,但巩膜不黄。6黄疸的分类溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸(梗阻性)先天性非溶血性黄疸以UCB增高为主的黄疸以CB增高为主的黄疸按病因学按胆红素性质7第一章正常人的胆红素代谢8胆红素正常代谢示意图由白蛋白转运经UGT9图片描述(复习):由血液中衰老红细胞和旁路形成的UBC,进入肝细胞并与葡萄糖醛酸结合。此种CB随胆汁排入肠内,变为尿胆原。后者大部分氧化为尿胆素从粪便排出,称粪胆素;一部分尿胆原由肠吸收回归肝内。回至肝内的大部分尿胆原再转变为CB,又随胆汁排入肠内,形成“胆红素的肠肝循环”;所余小部分尿胆原则经体循环由肾排出。10第二章溶血性黄疸溶血11一、溶血性黄疸真实病例2003年5月。患儿,男,4岁,毛嘴人。4天前吃蚕豆,于次日出现阵发性腹痛,吐清水,皮肤黄,小便茶黄色。2岁时有“蚕豆病”发作。PE:BP:90/40mmhg,皮肤巩膜中度黄染,面唇苍白,HR156bpm。入院诊断:蚕豆病并重度贫血12入院后查:Blood-R:hb34g/l,RBC0.78×1012/l,Ret10%,WBC28.85×109/l.Urine-R:尿胆原++,胆红素-。13治疗:输血150ml/天,5%SB100ml,头孢哌酮1.5,能量等治疗。入院第三天,患儿尿色转淡黄,家属要求出院。14二、溶血性黄疸发病机制超生产生大量的待业人口,增加了社会负担。红细胞大量破坏产生过量的UCB,难以转换。15溶血性黄疸发生机制示意图UCBCB正常CB/TB20%尿胆原尿胆红素16图片描述(复习):红细胞的大量破坏,形成大量的UCB,超过肝细胞的摄取、结合与排泄能力,使UCB在血中潴留,引起黄疸。17三、溶血性黄疸病因先天性红细胞膜缺陷(遗传性球形红细胞增多症)红细胞酶缺乏(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症)获得性自身免疫性贫血、异型输血后溶血、新生儿溶血症、恶性疟疾、药物或毒物(如蛇毒)引起的溶血等18遗传性球形红细胞增多症19蚕豆病(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症)20输错血型可导致急性溶血,危及生命!2122少数恶性疟患者使用小量奎宁可发生急性溶血(黑尿热)致死。23四、溶血性黄疸诊断依据1、临床表现:一般黄疸为轻度,呈浅柠檬色。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛及不同程度贫血和血红蛋白尿。严重者出现急性肾衰。慢性溶血尚有脾大。2、辅检:(1)肝功能:TB增加(常不超过85umol/l),以UCB为主,CB基本正常,CB/TB20%。(2)尿常规:尿胆原增加,胆红素无,红细胞无。(3)血常规:贫血,网织红增加。白细胞、血小板多正常。24五、溶血性黄疸治疗方案任何原因引起的黄疸,去除病因是治疗的首要原则。获得性溶血性贫血常有病因可寻,去除病因后可能治愈。糖皮质激素和免疫抑制剂常用于治疗自身免疫性溶贫。脾切除对治疗遗传性球形红细胞增多症最有价值。蚕豆病治疗:停服蚕豆和氧化剂,积极控制感染,输血(HB<60g/l伴明显症状的急性溶血者均需输血)。25第三章肝细胞性黄疸26一、肝细胞性黄疸真实病例2010年3月。许某,女,48岁,总口农场。因头昏、月经多于半月前口服中药膏剂(含首乌),3天前上腹胀、纳差、尿黄入院。1个月前因服用相同膏药在我科以“急性黄疸肝炎”治疗半月,好转出院。PE:皮肤巩膜略黄染,余(-)。门诊:LFT:ALT339U/l,AST654U/l,TBL36.5umol/l。初步诊断:药物性肝炎?27入院查:肝胆脾B超正常,三大常规正常,甲、丙、戊肝炎病毒抗体均(-),乙肝两对半:HBS-ab+,余-,PT(-)。治疗经过:予护肝、退黄治疗10天,患者无纳差、尿黄等不适,复查LFT:ALT104U/l,AST128U/l,TBL16.3umol/l。好转出院。28二、肝细胞性黄疸发病机制金融风暴,企业破产,产生大量的待业和失业人口。肝细胞受损破坏,则会产生过量的UCB和CB。29肝细胞性黄疸发生机制示意图UCBCBCB/TB20~60%尿胆原轻度尿胆红素+肝受损了30图片描述(复习):由于肝细胞病变,对胆红素摄取、结合发生障碍,故血中UCB增加;同时因肝细胞损害及肝小叶结构破坏,致使CB不能正常排入细小胆管,而反流入血,导致血中CB也升高。31三、肝细胞性黄疸病因最常见病因:病毒性肝炎(甲、乙、丙、丁、戊等)其他肝炎:酒精肝、药物肝、脂肪肝、自免肝、中毒性肝炎、代谢性肝病(Wilson病及血色病)等。肝硬化、肝癌。32病毒性肝炎33据统计,世界上有1500万~2000万人酗酒,其中10%~20%的人有不同程度的酒精性肝病。34四、肝细胞性黄疸诊断依据1、临床表现:皮肤浅黄至深黄色,尿色深。有疲乏、食欲减退、腹胀等肝炎症状,严重者有出血倾向。2、辅检:(1)肝功能:CB与UCB均增加,CB/TB20~60%;有转氨酶及白蛋白等异常。(2)尿常规:尿胆原轻度,尿胆红素+。(3)其他:B超、PT、肝炎病毒标志物等异常。35五、肝细胞性黄疸治疗方案病毒性肝炎的退黄是建立在护肝、支持治疗基础上的,若是乙肝丙肝,还需要抗病毒治疗。自免肝主要靠激素等免疫抑制剂治疗;药物肝治疗的关键是不再用肝毒性药物;酒精肝恢复在于戒酒。常用的退黄药物:1)中药:茵栀黄、苦黄、岩黄连注射液等。2)西药:思美泰、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸、胆维他、硫酸镁、苯巴比妥等。重症黄疸可以人工肝治疗。36第三章胆汁淤积性黄疸(即梗阻性黄疸)37一、胆汁淤积性黄疸真实病例2010年4月。陈某,男,61岁,杨市新庙农民。1周前起右上腹隐痛、纳差、尿黄入院。平素体健。PE:皮肤巩膜略黄染,腹平软,剑突下压痛(+),肝肋下3CM,质韧。门诊资料:(1)上腹部CT:肝内多发结节状低密度灶,不排除转移病变。胆囊增大,胆总管上段扩张。(2)胃镜:浅表性胃炎(3)LFT:ALT272U/l,AST134U/L,TBL35umol/l。(4)乙肝两对半:HBS-ab+,余-。(5)肿瘤全套:正常。初步诊断:1.肝内多发占位2.胆囊炎38入院后查:肝胆脾彩超:肝内低回声区性质待查,胰头后方低回声区性质待查。U-R:胆红素:+PT:(-)甲丙戊肝炎抗体(-)请同济CT室某教授会诊我院门诊CT片:肝内密度欠均匀,未见占位病变,胰腺未见异常。胆囊体积增大。入院后按急性黄疸肝炎(非甲-戊型)给予抗炎、护肝、退黄、护胃等治疗,并怀疑胆道梗阻。39半月后……患者上腹胀痛及纳差加重,面黄、尿黄明显加深。查体:皮肤巩膜中度黄染,上腹压痛(+),肝大同前。复查彩超:胰头Ca可能,肝内低回声区考虑为转移灶,胆囊肿大,肝内外胆管扩张。患者家属带患者去广华医院做B超,报告同我院,自动出院。40二、胆汁淤积性黄疸发病机制08年大雪灾交通受阻,几百万人滞留在火车站或路途上。胆道梗阻,大量CB排不进肠腔,而反流入血。41梗阻性黄疸发生机制示意图胆道梗阻尿胆原或消失尿胆红素CBUCB正常CB/TB>60%42图片描述(复习):由于胆道梗阻,梗阻上方胆管的压力升高、扩张,最后导致小胆管与毛细胆管破裂,胆汁中的CB反流入血中,致血中CB增加,尿液中亦出现胆红素。43三、胆汁淤积性黄疸病因肝内1、胆汁淤积性肝炎,原发性胆汁型肝硬化;2、肝内泥沙样结石、寄生虫和癌栓等。肝外1、胆总管结石、蛔虫、炎症、癌肿等;2、壶腹周围癌、胰头癌、肝癌等压迫胆管。外科黄疸44四、胆汁淤积性黄疸诊断依据1、临床表现:皮肤浅黄到深黄,尿色深。皮肤搔痒及心动过缓,粪色浅灰甚至为陶土色。外科黄疸,多有明显上腹疼痛。2、辅检:(1)肝功能:CB增加,UCB正常,CB/TB>60%;ALP、GGT和胆固醇增高。(2)尿常规:尿胆红素阳性,尿胆原减少或无。(3)其他:B超、CT、MRCP(胰胆管核磁共振)易发现胆管扩张。肿瘤标志物可能阳性。45许多梗阻性黄疸患者被医生轻率地诊断为“黄疸肝炎”,因而耽误治疗,频频引发医疗纠纷!B超胆管明显扩张:提示外科黄疸!46五、胆汁淤积性黄疸治疗方案梗阻性黄疸大多属于外科黄疸,常需要外科干预,采取适当的手术方式治疗。年龄大、身体弱不能耐受手术的,只好做胆道引流、胆道支架了。当然,保肝、支持治疗是必不可少的。胆汁淤积性肝炎常用泼尼松或苯巴比妥。原发性胆汁性肝硬化首选熊去氧胆酸。47高位胆管ca病人进行经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)。48ERCP全称是逆行胰胆管造影,目前泛指内镜下胰胆管的诊断治疗技术。49消化内镜切开十二指肠乳头将胆总管结石取出50附录:三种黄疸实验室检查的区别项目溶血性肝细胞性胆汁淤积性TBCB正常UCB正常CB/TB20%20~60%60%尿胆红素尿胆原轻度或消失ALT、AST正常ALP正常GGT正常PT正常延长延长对VitK反应无差好胆固醇正常轻度or血浆蛋白正常Alb下降Glob升高正常51第四章先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸间接胆红素增高症(Gilbert综合征)直接胆红素增高症Ⅰ型(Dubin–Johnson综合征)直接胆红素增高症Ⅱ型(Rotor综合征)新生儿非溶血性家族性黄疸(Crigler–Najjar综合征)52肝细胞有某些先天性缺陷,不能完成胆红素的正常代谢,称为先天性非溶血性黄疸。临床症状和体征轻或无,较难确诊,预后多良好,临床常无需治疗。Gilbert综合征(最常见):1)临床上不少不明原因黄疸患者属于此类,是先天性的非结合胆红素升高。2)多见于青壮年男性。临床仅表现为黄疸,TB30~84μmol/L,呈UCB增高,其他检查均正常。3)给予苯巴比妥60mgTid,3天后TB明显下降,6天后TB正常为试验阳性。53最后一章新生儿黄疸54新生儿黄疸的分类:生理性足月儿2—3天开始黄,第10—14天消退,TB10mg/dl。早产儿黄疸可延至3周—4周消退,TB15mg/dl。病理性母乳性黄疸(孕二醇降低UGT活性)溶血性黄疸(母子的ABO/Rh溶血)感染性黄疸(CMV、HBV、败血症)阻塞性黄疸(先天性胆道闭锁常见)1、胎儿RBC过多,出生后过剩就破坏了,UCB↑↑。2、新生儿肝脏不成熟,黄疸代谢差,UCB↑↑5556生理性黄疸属于正常生理现象,不需治疗。新生儿高胆红素血症住院,多通过温箱照蓝光,服用苯巴比妥或可拉明,或输白蛋白等。母乳性黄疸,停母乳、用牛奶暂时替代。溶血性黄疸早期可进行换血疗法。感染性黄疸予抗感染、护肝、退黄治疗。新生儿黄疸的治疗:57光疗(蓝光波长最佳)能使不溶于水的UCB发生化学改变,形成水溶性的易构体,经胆道或肾排出。58换血疗法输的是O型洗涤红细胞与AB型血浆的混合物。59课后病例分析题:60病例一:患者,男,50岁。大便呈现灰白色,伴身黄、尿黄43天入院。入院前曾疑为“病毒性肝炎”在某院住院17日。分析:该病考虑哪一型黄疸?答:梗阻性黄疸。61男性,15岁。患者于12天前开始发热达38℃,感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适,偶尔呕吐,曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染,尿色较黄,无皮肤搔痒,大便正常。既往体健。病例二:62查体:T37.5℃,P80次/分
本文标题:黄疸幻灯片
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