2017ARDS欧洲专家共识

急性呼吸窘迫综合征患者的呼吸支持专家意见成都中医药大学附属医院/四川省中医院重症医学科陈骏急性呼吸窘迫综合征患者的呼吸支持：专家意见•前言和背景•病因、临床表现、诊断•无创通气或高流量氧疗•中重度患者氧合目标•肺保护性通气策略（限制性小潮气量和平台压）•PEEP的选择•食道压测量•容量控制通气VS压力控制通气•高频震荡通气•俯卧位通气•肌松药和镇静剂的使用•ECMO•气管切开•脱机前言和背景•急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在30%～45%。•呼吸支持是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的呼吸支持治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。•重症ARDS患者的呼吸支持治疗策略必须优化，以确保患者足够的气体交换，同时尽量减少呼吸机引起的相关性肺损伤的风险。•呼吸机相关性肺损伤促使了ARDS相关病死率的发生。ARDS诊断•病因：急性呼吸窘迫综合征的病因包括肺内原因和肺外原因两大类。肺内原因包括：肺炎、误吸、肺挫伤、淹溺和有毒物质吸入；肺外因素包括：全身严重感染、严重多发伤（多发骨折、连枷胸、严重脑外伤和烧伤）、休克、高危手术（心脏手术、大动脉手术等）、大量输血、药物中毒、胰腺炎和心肺转流术后等。•临床表现：急性呼吸窘迫综合征起病较急，可为24～48小时发病，也可长至5～7天。主要临床表现包括：呼吸急促、口唇及指（趾）端发绀、以及不能用常规氧疗方式缓解的呼吸窘迫（极度缺氧的表现），可伴有胸闷、咳嗽、血痰等症状。病情危重者可出现意识障碍，甚至死亡等。体格检查：呼吸急促，鼻翼扇动，三凹征；听诊双肺早期可无啰音，偶闻及哮鸣音，后期可闻及细湿啰音，卧位时背部明显。叩诊可及浊音；合并肺不张叩诊可及实音，合并气胸则出现皮下气肿、叩诊鼓音等ARDS诊断•起病时间:已知临床病因后1周之内或新发/原有呼吸症状加重•胸部影象：胸片或CT扫描，可见双侧阴影且不能完全用胸腔积液解释、肺叶/肺萎陷、结节；•肺水肿：其原因不能通过心衰或水负荷增多来解释的呼吸衰竭；如果有危险因素，就需要客观评估排除静水压水肿；•缺氧程度:①轻度：200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHg，PEEP或CPAP≥5cmH2O②中度：100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHg，PEEP≥5cmH2O；③重度：PaO2/FiO2≤100mmHg，PEEP≥5cmH2O。无创通气和高流量氧疗•对于轻度患者，可以用无创通气或高流量氧疗•无创正压通气可改善急性低氧血症患者早期的氧合情况•但由于疾病的严重程度、病人的依从性差、技术问题等，非侵入式通气往往会失败•为提高患者的救治率，现提倡头盔式代替面罩式无创机械通气，可显著降低ARDS的气管插管率和90天病死率•高流量氧疗也可降低ARDS的气管插管率和90天病死率•在中度ARDS患者中，简化急性生理学评分（SAPSII）＜34且并不是由肺炎引起的ARDS年轻患者可选用无创通气•在进行无创通气呼吸支持的过程中，一定要在严密的监控下进行，一旦患者的病情恶化，立即改用其他呼吸支持中重度ARDS患者氧合目标•对于中重度患者，保持氧合目标为PaO270-80mmHg或者SaO292-97%即可，以避免高氧血症导致不良后果；一旦氧合改善，应及时降低FiO2。临床中，对于严重的低氧血症，为达到该氧疗目标可能需进行高浓度吸氧，甚至需调节至100%。此时虽有可能会出现氧中毒，但目前未有临床研究证实单独高浓度吸氧会加重ARDS肺损伤，而不及时纠正严重的低氧血症会危及患者的生命安全。此外，一些已发表的大规模临床研究也提示，当患者出现严重低氧血症时上调FiO2不会增加患者的病死率。因此，当ARDS患者出现危及生命的低氧血症时，应积极上调FiO2维持基本氧合(SaO292%～97%和PaO270～80mmHg)，保证机体氧供。•另外，对于不同病情的ARDS患者，氧疗目标的设定还应根据患者是否存在组织缺氧的危险因素进行适当调整，如血色素下降、血容量不足和心输出量降低等。肺保护性通气策略•肺保护性通气策略（小潮气量，低平台压）•小潮气量通气策略的实施可参考ARMA研究的设置方法。逐渐降低VT水平至6ml/kg(理想体重)。理想体重的计算方法：男性：理想体重(kg)＝50＋0.91×[身高(cm)－152.4]；女性：理想体重(kg)＝45.5＋0.91×[身高(cm)－152.4]。•调节潮气量后，应注意监测平台压大小，目标水平应低于30cmH2O。（避免自主呼吸干扰）若平台压30cmH2O，应逐渐以1ml/kg的梯度降低VT至最低水平4ml/kg。降低VT后应逐渐增加呼吸频率以维持患者分钟通气量，呼吸频率最大可调节至35次/min，同时应注意气体陷闭的发生。•允许性高碳酸血症。•虽然大多数研究采用6ml/kg的VT为小潮气量通气的标准，但对于重度ARDS患者，6ml/kg的VT仍可能会加重肺损伤的发生，其原因可能是由于不同ARDS患者正常通气肺组织容积差异较大，因而会出现同一VT通气时不同ARDS肺组织所受应力水平存在显著差异。因此，ARDS患者潮气量的选择应强调个体化，应综合考虑患者病变程度、平台压水平(低于30cmH2O)、胸壁顺应性和自主呼吸强度等因素的影响。肺复张•在选择PEEP前先进行肺复张（RM）•RM是指通过短暂地增加肺泡压和跨肺压以复张萎陷肺泡，从而达到显著改善氧合的一种方法。RM是治疗ARDS患者的重要手段。•RM可以降低ARDS患者的ICU病死率，亦有降低住院病死率和28d病死率的趋势；在重要指标中，RM还可以降低严重低氧事件发生的风险，且不会增加气压伤的发生风险，对机械通气时间、ICU住院时间和住院时间都无明显影响。肺复张•临床常见RM方法实施方法方法描述控制性肺膨胀(SI)/CPAP法CPAP水平30～50cmH2O，维持20～40s压力控制通气法压力控制通气模式，调节吸气压10～15cmH2O和PEEP25～30cmH2O，使峰压达到40～45cmH2O，维持2min叹气法(Sign)每分钟3次连续的叹气呼吸，叹气呼吸时调节潮气量使平台压达到45cmH2O增强叹气法逐步增加PEEP水平(每次5cmH2O，维持30s)，同时降低潮气量，直到PEEP水平达到30cmH2O，维持30s，然后以相同方式降低PEEP水平和增加VT直到恢复基础通气间断PEEP递增法间断(每分钟连续2次)增加PEEP水平至预设水平PEEP的选择•PEEP的选择应根据气体交换、血流动力学、肺复张潜能、呼气末跨肺压和驱动压。•高水平轻度ARDS患者应避免使用高水平PEEP治疗，于中重度ARDS患者早期可采用较高PEEP(12cmH2O)治疗。•PEEP(12cmH2O)不能改善整体ARDS患者的病死率，但可能有益于中重度ARDS患者。•建议根据肺的可复张性调节PEEP水平，因为不同ARDS患者肺组织的可复张性差异较大。若ARDS患者出现了下列情况之一，即可认为肺可复张性高：①PaO2/FiO2在PEEP＝5cmH2O时150mmHg；②PEEP由5cmH2O增加至15cmH2O20min后，患者出现两种或以上的下述情况：PaO2增加、呼吸系统顺应性增加和死腔量降低。对于肺泡可复张性较差的患者，高PEEP可能会导致正常肺泡的过度牵张，加重肺损伤，此时应给予低水平PEEP治疗；相反，对于肺泡可复张性高的患者，高PEEP能复张萎陷肺泡，减轻肺组织剪切伤和应变，应给予高水平PEEP治疗。食道压测量•食道压测量•食管压测定，可作为一种替代胸腔压的测量方式，从而估计跨肺压。这种测量方式在设置PEEP时可能很有价值，可以帮助临床医生在呼吸支持的过程中评估肺顺应性。•在ARDS患者的呼吸支持过程中通过食道压间接评估胸腔压，调节PEEP使呼气末跨肺压0，维持肺泡在呼气末的开放状态，限制吸气末跨肺泡压低于25cmH2O。通气模式•容量控制通气（VCV）和压力控制通气（PCV）对ARDS患者的结局没有差别。•临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式。•最近VCV和PCV的国内外研究综述均发现两者在生理学指标和临床转归方面差异均无统计学意义。因此，ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV，但更为重要的是应仔细地评估患者病情并进行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。高频震荡通气（HFOV）•不推荐常规使用高频震荡通气（HFOV）。•HFOV可以降低严重低氧血症的发生，但并不降低随访结束时病死率和ICU病死率，且会延长机械通气使用时间，增加低血压的发生和肌松剂的使用。•但在有经验的单位，对于难治性低氧血症ARDS患者仍可将HFOV作为改善氧合的补救措施。俯卧位通气•中重度患者使用俯卧位通气。•俯卧位通气可以降低ARDS患者28天病死率。延长俯卧位通气时间（大于12小时）和采用肺保护性通气策略可以降低ARDS患者随访结束时的病死率。俯卧位通气扩张肺泡具有时间依赖性，俯卧位通气时间与病死率呈一定的负相关，应尽量延长俯卧位通气时间。•压疮和气管插管堵塞是常见并发症，实施俯卧位时应加强监测。•禁忌症：开放性腹痛、不稳定骨盆骨折、脊柱损伤等。并应由专业人员实施。肌松剂•中重度患者在急性期使用肌松剂。•恰当的肌松药应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低VALI的发生；但肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全(VIDD)和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生。•保留适度的自主呼吸能显著改善轻中度ARDS患者的生理学指标，如改善气体交换功能、降低VALI发生风险、维持循环的稳定、降低镇静镇痛和肌松药物的使用和降低VIDD的发生等，但对临床转归的影响亟待进一步证实。•在保留自主呼吸时，应避免患者自主吸气努力程度过大导致跨肺泡压(即肺泡压与胸腔内压之间的压差)的显著增加和肺组织的过度牵张，若此时ARDS病情较重(PaO2/FiO2150mmHg)应考虑短时间(48h)应用肌松药。•当状态改善时应减少镇静剂用量，使用部分机械通气支持。ECMO、气管切开、脱机•ECMO可考虑在经过选择的严重病例里作为机械通气的附加部分进行使用。•ECMO技术具有操作复杂、人员水平要求高、需多学科合作、并发症多且严重、费用高等特点，临床医师在决定进行ECMO治疗时一定要综合考虑上述因素，还须与患者及其家属充分沟通，切不可盲目开展ECMO技术。•个体化选择气管切开。•氧合指数200，PEEP10时应考虑撤机。HIGHLIGHTS•1）加入了这几年的新东西，如高流量氧疗、驱动压等•2）考虑了病程的转化演变过程，病情好转时及时鼓励自主呼吸，并早期撤机•3）PEEP选择更强调个体化，并提供了个体化最大的武器：食道压测量。尤其是对食道压地位的抬高