16危重症患者的血糖管理

普内科钟婉茜2014-10-14危重症患者的血糖精细化管理精细化管理精细化管理思想源于泰勒的“科学管理”理论，是指通过各种有效的管理手段和方法将管理工作深入到每一个细节中，使每个环节都达到精确化和数据化，提高组织的执行力和效率精细化管理以“精、准、细、严”为基本原则：•准确的信息和决策•准确的数据和计算•准确的时间衔接•精益求精，追求最好•操作细化•管理和服务细化•严格控制偏差•严格执行标准和制度精精细化管理准细严2精细化在血糖管理中的应用对院内血糖实行精细化管理，能最大限度地避免诊疗操作中可能出现的缺陷，使血糖控制更安全、平稳和有效，同时血糖管理流程更顺畅“精、准、细、严”体现在精细化血糖管理中，即可引申为：仪器精准化、操作规范化、以及流程信息化精准化规范化精细化血糖管理信息化3主要内容4ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现目录5ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现国外ICU血糖控制现状•ICU患者的高血糖（血糖10mmol/L）发生率为32.2%，低血糖（血糖3.9mmol/L）发生率为6.3%ICU低血糖发生率（%)ICU高血糖发生率（%）血糖（mmol/L)血糖（mmol/L)SwansonCM,etal.EndocrPract2011,17(6):853-8616对2009年1-12月，来自美国575家医院的348万例患者、4919万个床旁血糖监测数据进行统计分析国内现状随机血糖值范围不同随机血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-72我国研究显示65%危重症患者存在血糖异常目录8ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现ICU血糖管理的重要性9血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807应激性高血糖急性并发症慢性并发症应激性高血糖可引起多种并发症ICU高血糖常见患者类型11DunganKM,etal.Lancet2009,373(9677):1798-1807赵学英,等.ICU患者的血糖控制及护理进展.中华护理杂志2008,43(1):62-64应激性高血糖已知糖尿病或新诊断糖尿病患者治疗因素外源性糖皮质激素、全肠外营养、肠内营养、拟交感神经药物和免疫抑制剂等患者因素高龄、胰岛素抵抗疾病因素脂毒性、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）过度兴奋、细胞因子住院相关高血糖患者糖尿病患者应激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出现高血糖状态世界卫生组织将空腹血糖浓度范围定在6.1～7.0mmol/L和餐后为8.1～11.1mmol/L，超越此上限者为糖尿病性高血糖。无糖尿病患者在应激状态下出现的高血糖入院后随机2次以上的测量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L，即可诊断为应激性高血糖应激下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA)过度兴奋→促分解激素↑胰岛素分泌相对↓→胰升糖素/胰岛素比例失调糖异生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解升糖激素的影响应激性高血糖的原因及发生机制外周组织对糖的利用障碍，糖的清除速率明显下降细胞因子的影响胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍不同组织的细胞因子通过调节胰岛素受体后信号的传导葡萄糖转运体功能下降葡萄糖转运障碍肝脏对胰岛素耐受应激性高血糖的原因及发生机制其他因素的影响长期卧床同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关年龄60岁以上高血糖的发生率38%医源性因素①肠内营养②肠外营养③床边血液净化治疗糖摄入↑↑应激性高血糖的原因及发生机制危重症患者的高血糖发生因素应激性高血糖患者体质疾病因素治疗因素•胰腺储备•胰岛素抵抗•外源性糖皮质激素•升压药•全胃肠外营养•肠道营养•儿茶酚胺类•下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用•炎性细胞因子•脂毒性DunganKM,etal.Lancet2009;373:1798–807营养治疗如何选择？多种因素能引起应激性高血糖的发生•最常见：对住院患者血糖控制的重视不足•其次：治疗不充分，主要由于害怕发生低血糖GiangolaJ,etal.EndocrPract2008,14(7):813–819问题发生的次数（次）累积比例（%）17危重症患者的高血糖发生因素高血糖导致ICU非糖尿病患者死亡风险更高FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009对2002~2005年美国173个ICU（内科、外科和心脏ICU）的259040例患者，进行高血糖与死亡风险、糖尿病类型及LOS（住院时间）关系的分析ICU患者死亡率随血糖升高而增加与血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比，ICU患者死亡率随血糖升高而显著增加（P＜0.0001）发生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率显著高于糖尿病患者（P0.01）1.311.822.132.856.2-8.18.1-11.111.1-16.716.7血糖水平（mmol/L）不同血糖范围死亡风险糖尿病非糖尿病3.36.18.911.714.417.220.0预计死亡率（%）平均血糖（mmol/L）1412246810不同糖尿病类型死亡风险18高血糖延长ICU患者住院时间19不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）OR值•ICU患者住院时间随血糖升高而延长当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009高血糖延长ICU患者住院时间20不同血糖（mmol/L）范围的住院时间风险（与血糖正常者相比）OR值•ICU患者住院时间随血糖升高而延长当血糖＞16.7mmol/L时，ICU患者住院时间＞6天的风险为血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的3.09倍FalcigliaM,etal.CritCareMed2009,37(12):3001–3009高血糖增加ICU患者感染风险随着高血糖严重程度的增加，ICU患者的感染风险增高血糖10.0mmol/L的患者发生感染的比例约为血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍21李秋宇.不同血糖水平对ICU危重症患者预后及感染的影响.中外医疗2014,33(1):81-82对2009年1月-2012年1月国内某医院ICU的308例患者进行研究，将患者根据不同血糖水平进行分组，分析血糖水平与感染风险之间的关系不同血糖水平的感染率（%）血糖水平（mmol/L)P0.05P0.05P0.05ICU血糖管理的重要性22血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长低血糖严重程度与ICU患者死亡风险密切相关•与未发生过低血糖的患者相比，住院期间至少发生过一次低血糖（4.5mmol/L）的患者死亡风险明显增加•死亡风险与低血糖的严重程度相关：低血糖越严重，死亡风险越高不同血糖范围死亡率（%）EgiM,etal.MayoClinProc2010,85(3):217-224Egi等人对2000-2004年墨尔本和悉尼的2家教学医院的4946例ICU患者进行研究，分析低血糖与死亡率之间的关系23低血糖导致ICU患者住院时间延长与未发生低血糖的患者相比，发生过低血糖的患者住院时间延长ICU患者住院时间随低血糖严重程度的增加而延长：血糖2.8mmol/L的患者住院时间约为血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍KrinsleyJ,etal.AnnIntensiveCare2011,1:49对来自美国的斯坦福德医院、荷兰的3家大学附属医院、西欧及以色列的19家医院，共6240例的ICU患者，进行低血糖（3.9mmol/L)与住院时间关系的研究不同血糖水平的住院时间（天）24ICU血糖管理的重要性25血糖控制欠佳高血糖低血糖血糖波动感染风险增加死亡风险增加住院时间的延长血糖波动增加ICU患者死亡风险ICU患者血糖波动越大，死亡风险越高26TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-290对来自内科/外科/神经/外伤ICU的2208例患者、11335个血糖监测数据（通过POCT监测，必要时采用中心实验室测定）进行分析，并以血糖平均标准差（SD）和血糖不稳定指数（GLI）为血糖波动的评价指标，研究血糖波动与死亡率的关系P0.001P0.001*注：GLI=(连续2次血糖监测值的差值)2/两次监测值的间隔时间；由于低血糖是死亡率的独立影像因素，故未纳入发生低血糖（3.3mmol/L）的患者血糖较低的ICU患者死亡率受血糖波动影响更大比较不同血糖范围患者死亡率与血糖波动之间的关系，结果显示：血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，死亡率最高在血糖波动最大（SD最高四分位数）的患者中，当血糖≥3.3mmol/L且＜5.5mmol/L时，患者死亡率高达54%，而血糖≥5.5mmol/L的患者死亡率仅为24%27TodiS,etal.IndianJCritCareMed2014,18(5):285-2900%10%20%30%40%60%50%死亡率（%）平均血糖范围（mmol/L）5.55.6-6.66.7-7.77.8-9.9≥10不同血糖范围时的死亡率54%血糖与ICU患者死亡率呈U型曲线ICU患者血糖与死亡率呈U型曲线：与平均血糖为5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖5.6mmol/L、血糖为8.69-11.79mmol/L、血糖11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更高28BagshawSM,etal.CritCareMed2009,37(2):463-470对2000-2005年间澳大利亚21家医院的66184例ICU患者、共132368个血糖数据进行分析，将患者按平均血糖值分为4组，研究ICU患者的血糖水平与死亡率的关系平均血糖（mmol/L）ICU的死亡率（%）对于ICU危重症患者的血糖水平应给与特别关注小结高血糖增加了危重症患者的死亡风险高血糖使患者的转归和预后恶化低血糖和血糖波动也会增加ICU死亡率血糖水平为预测死亡率提供了一个有力工具目录30ICU血糖控制现状ICU血糖管理的重要性ICU精细化血糖管理的实现ICU需建立标准化血糖管理方案每个ICU都应该制定并实施血糖控制的标准方案31ICU需制定标准化流程对血糖控制进行管理，包括•有效的胰岛素治疗方案•合理的人力资源配置•精准的监测技术•强大的数据平台——《成人非糖尿病危重患者血糖控制国际指南》IchaiC,etal.CritCare2010,14(5):R166JacobiJ,etal.CritCareMed2012,40(12):3251-3276——《危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南》ICU精细化血糖管理32根据“精、准、细、严”的管理原则并结合ICU临床特点，建立ICU精细化血糖管理，主要表现为以下几方面：ICU精细化血糖管理血糖控制目标血糖监测技术血糖监测设备血糖监测频率胰岛素治疗方案数据管理人员配置血糖控制目标•ADA建议：胰岛素治疗一旦启动，建议大多数危重症患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；个别患者适合更严格的控制目标，如6.1-7.8mmol/L，前提是能实现且无显著低血糖•中华医学会内分泌学会建议：ICU患者（包括SICU和MICU)采用宽松的血糖控制目标，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能进食时任意时点血糖：8-12mmol/LADA.DiabetesCare2014,37(S1):S14-S80中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家