急性心肌梗死诊治指南

中国STEMI（ST段抬高心肌梗死）指南2015胸痛常见的病因1、胸壁病变皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎2、胸腔脏器疾病心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等3、腹部脏器疾病膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射4、其它肩关节及其周围组织疾病胸痛的特点与疾病胸痛伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸胸痛伴有呼吸困难和发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎等胸痛伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位胸痛的特点与疾病胸痛伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病胸痛伴吞咽困难：食管、纵隔疾病胸痛伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌辅助检查必查：心电图（有研究显示，记录一份12导联心电图大概需2-4分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达85%）有目的：B超、胸片、CT、MRI等重要的辅助检查心肌损伤标记物肌钙蛋白（3-6h）、CK-MB（4-6h）凝血功能和D-Dimer血常规、血气、肾功等危及生命的胸痛心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性ST段抬高型心肌梗死，急性非ST段抬高型心肌梗死)非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸心血管疾病所致胸痛特点多有高血压、心脏病史;疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止;常有血压改变(降低或增高);心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。心电图多有异常。心绞痛特点胸痛部位放射部位胸痛性质持续时间诱因缓解因素伴随症状急性主动脉夹层（AAD）危险因素：老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病高度怀疑：突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失X线见上纵隔或主动脉影增宽、UCG、CT、核磁（MRI)、主动脉造影肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/或心脏骤停等。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。PE的辅助检查胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。检验：D-dimer螺旋CT：肺动脉增强CT可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。自发性气胸胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音胸片：立位可明确诊断。冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。STEMI诊断标准1、心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高，并有以下至少l项心肌缺血的证据：(1)、心肌缺血临床症状；(2)、心电图出现新的心肌缺血变化，即新的sT段改变或左束支传导阻滞(STEMI和NSTEMI）(3)、心电图出现病理性Q波；(4)、影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。2、突发、未预料的心脏性死亡3、基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为PCI相关的心肌梗死4、基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为与CABG相关的心肌梗死5、有AMI（Acutemyocardialinfarction急性心肌梗死）的病理学发现STEMI诊断标准心肌梗死分型1型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起动脉血栓形成，导致心肌坏死。2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。内皮功能异常、冠脉痉挛或栓塞、心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左室肥厚。3型：心脏性猝死。伴心肌缺血症状或新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。心肌梗死分型4a型：PCI相关心肌梗死。PCI术后cTn≥5倍正常上限（基线正常者），PCI后升高≥20%（基线增高者），同时伴：心肌缺血症状；心电图缺血改变；造影示血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室壁运动异常的影像学表现。4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。心肌梗死分型5型：外科冠脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死。CABG后cTn≥10倍正常上限（基线正常者），同时伴：新的病理性Q波或左束支阻滞；造影示新的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁运动异常的影像学表现。STEMI诊断临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛（通常超过10-20min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者）既往史：冠心病史、脑血管病史、EH（高血压病）、DM，外科手术史、出血性疾病史、药物史。STEMI诊断体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、心脏杂音和奔马律等。Killip心功能分级法：I级：无明显心力衰竭II级：左心衰，肺部罗音＜50%肺野，奔马律，心动过速，静脉压升高，X线肺淤血III级：肺部罗音＞50%肺野，可出现急性肺水肿IV级：心源性休克，血流动力学障碍STEMI诊断心电图：首次医疗接触（FMC）后10min内记录12或18导联心电图，不能明确时，10-30min后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床判断。持续心电监测，发现恶性心律失常。心肌标志物：cTn（心肌肌钙蛋白）最特异和敏感，2-4h开始升高，10-24h达峰值，持续7-14d。CK-MB较特异，对早期再梗有判断价值，溶栓有效时峰值前移至14h以内。肌红蛋白有助于STEMI早期诊断，但特异性较差。必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结果，而应尽早给予再灌注及相关治疗。辅助检查:心电图辅助检查:心电图实验室检查一般检查：WBC↑ESR↑CRP↑心肌标志物心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I肌钙蛋白T、肌钙蛋白I3~12小时24小时5~12天CK-MB肌酸激酶心型同工酶4小时16~24小时3~4天CPK磷酸肌酸激酶6小时24小时3~4天GOT谷草转氨酶天冬氨酸转氨酶AST6~12小时24~48小时3~6天LDH乳酸脱氢酶8~10小时2~3天1~2周STEMI诊断鉴别诊断：STEMI应与主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸和消化道疾病引起的胸痛鉴别。STEMI危险分层危险分层：高龄、女性、KillipII-IV级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压＜100mmHg、心率＞100次/分、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。急性心肌梗死治疗60年代以前：消极防御住院死亡率30%～40%60～70年代：CCU建立住院死亡率15%～20%80～90年代：限制和缩小梗塞面积住院死亡率7%～10%2000年以后：急诊冠脉支架再通治疗住院死亡率2%～5%STEMI一般处理1、吸氧、心电血压和血氧饱和度监测；2、合并左心衰竭和机械并发症患者，需面罩加压给氧或气管插管机械通气；3、剧烈胸痛者，吗啡3mg静注，必要时间隔5min重复1次，总量不超过15mg；4、保持大便通畅，避免发生心脏破裂、心律失常和心力衰竭STEMI溶栓治疗适应症1、发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无禁忌症（ⅠA）；2、发病12-24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血流动力学不稳定的患者，若无PCI条件，可以溶栓（Ⅱa,C）；3、计划进行PPCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）4、ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应溶栓治疗（Ⅲ，B）5、STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）STEMI溶栓绝对禁忌症1、既往脑出血史或不明原因的卒中；2、已知脑血管结构异常；3、颅内恶性肿瘤；4、3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）5、可疑主动脉夹层；6、活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；7、3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；8、2个月内颅内或脊柱内外科手术；9、严重未控制的高血压（＞180/110，对紧急治疗无反应）STEMI溶栓相对禁忌症1、年龄≥75岁；2、3个月有缺血性卒中；3、3周内创伤或持续＞10min心肺复苏；4、3周内接受过大手术；5、4周内有内脏出血；6、2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺；7、妊娠；8、不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；9、活动性消化性溃疡；10、正在使用抗凝药物（INR越高出血风险越大）STEMI溶栓剂选择1、尿激酶：150万U+100ml生理盐水，30min滴注。12h后低分子肝素，共3-5天；2、重组人尿激酶原：20mg+10ml生理盐水，3min推注，继以30mg+90ml生理盐水，30min滴注；3、rtPA（半量法）：50mg+50ml溶剂，先静注8mg,其余42mg，90min滴注；4、替奈普酶：30-50mg+10ml生理盐水，静脉推注STEMI溶栓疗效评估1、直接指标：冠脉造影TIMI血流分级2、间接指标：(1)、60-90min内心电图抬高的ST段至少回落50%(2)、cTn峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内；(3)、2h内胸痛症状明显缓解；(4)、2-3h内出现再灌注心律失常，如加速性室速、AVB、窦缓等。STEMI溶栓后处理1、无论临床判断是否再通，均应早期（3-24h）内进行冠脉造影；2、无冠脉造影和PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运至有PCI条件的医院（IA）STEMI溶栓后出血并发症1、溶栓的主要风险是出血，特别是颅内出血（0.9%-1.0%）。2、脑出血主要危险因素：高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高3、一旦发生出血，CT或MR确诊后，立即停止溶栓和抗栓治疗冠心病的预防一级预防：病因预防--吸烟--腹型肥胖--血脂异常--缺乏运动--糖尿病--饮食缺少蔬菜水果--高血压--紧张STEMI二级预防(1)、非药物治疗：戒烟、合理饮食、适量运动、心理平衡(2)、药物治疗：阿司匹林75-100mg/d,有禁忌证者可改用氯吡格雷75mg/d代替。PCI术后至少1年的双抗最大耐受剂量的ACEI/ARB和β受体阻滞剂控制血压＜140/90mmHg（SBP不低110mmHg)坚持使用他汀类药物，使LDL-C＜2.07mmol/L，可联合使用胆固醇吸收抑制剂合并糖尿病控制HbA1c＜7%，老年人＜8%STEMI急救流程A——抗血小板药物(anti-platelet)ACEIorARBB——β受体阻滞剂(Beta-blocker)控制血