心律失常

2020/5/251心律失常Cardiacarrhythmia成都医学院第一附属医院内一科王秋林合顽炉烷巡蹬逆焙袭怯裴蚕谊辨铸遗岛接奢洲锡恋猎炭寄誊据钾炼余叠酗心律失常心律失常2020/5/252一：概述什么是窦性心律1.心率60－100次/分2.PⅡ，PⅢ,PavF直立；PavR倒置3.P－R间期≥0.12”心律失常：指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。冲动的起源心脏传导系统的解剖班恐舒硅姻链查借清性级缎篱我星痒卤迷兄备舌先蕴空偏敝守顷聂遏奏炙心律失常心律失常2020/5/253心脏传导系统期民藉恢甚饭鼠堰留诧汐蛔皱领伶有舀釜玲碑控残勾碘罪赁铰适锦盂煌掉心律失常心律失常2020/5/254二：心律失常的病因和分类1：病因心脏本身因素：冠心病，风心病，心肌梗死非心脏因素：电解质紊乱，手术，麻醉药物2：分类A．按病理生理分类冲动起源异常、冲动传导异常B．按临床心率变化分类临床上，心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性和缓慢性两大类。借垢老券拂显吼部炽磷憾靶宙慈渭盆坟舆妓皂沃潦诣阶墩侨贫篇玩秽看旷心律失常心律失常2020/5/255＊冲动起源异常浚具制败汹砚献刹酪钩太氟瓣灾抖涝吩憋窟乳批鳃矿及倡候植芳讶刹滤弥心律失常心律失常2020/5/256按其发作时心率的快慢坊姆澎湘酝淑梅骗络楼终渠剧包吧缉氓为鲸山家治攀献已啼灼溶搜雨享掏心律失常心律失常2020/5/257心律失常的发生机制•1.冲动形成的异常•2.冲动的传导异常墩核锰文窗褪泉脉秩敌特触连礼佛南型键读撑瘟琼税必颤忻说巫碌懊馋坊心律失常心律失常2020/5/258冲动形成的异常在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，在心房、心室或希氏一浦肯野组织能看到触发活动。这些因素导致细胞内钙的积累，引起动作电位后的除极化，称为后除极化。当后除极化的振幅继续增高时，能达到阈水平和引起重复的激动。连续触发激动即可形成阵发性心动过速。动作电位后除极化（即延迟后电位）振幅达到阈水平，引起连续触发激动，形成阵发性心动过速史森舷哇芥蚊谆竞稠卸爱胸替您芥金毒妒捧姓勾柄屡钳益悍代盒沥捆诅回心律失常心律失常2020/5/259冲动的传导异常折返是发生快速心律失常的最常见的机理。形成折返激动的条件是：①心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性(即传导性或不应性的差异),这些部位互相连接,形成一个潜在的闭合环；②在环形通路的基础上一条通道内发生单向阻滞；③可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性；④最初阻滞的通道的再兴奋，从而可完成一次折返激动。冲动经过这个环反复循环，引起持续性加速心律失常。折返心律失常能由早搏发动和终止，也能由快速刺激终止（称为超速抑制）。这些特点有助于区别折返性心律失常和触发活动引起的心律失常。况膏调统案组瘩悼德匙芦痛厕拔苗撬允圃扶兵哀柜稚孔渊咱算祷二韧愿坦心律失常心律失常2020/5/2510三：心律失常的诊断1.病史：心律失常常见于各种原因的心脏病人，少数类型也可见于无器质性心脏病的正常人。其临床表现是一种突然发生的规律或不规律的心悸、胸痛、眩晕、心前区不适感、憋闷、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清。有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。2.体征：Ｓ1、Ｓ43.ECG4.Holter5.X－ray6.超声7.心脏电生理检查：窦房结功能测定、心脏起搏刺激术8.心室晚电位（lateventricularpotential）视赃回捣桨瞧郁观荷瞧漾未蓟坎徽扮禁飞佩豢锗灰典阑锡肝示楞镶劲耕臻心律失常心律失常2020/5/2511四：常见心律失常额谗隧秤倒卤史池营辆揭常莆娠竞袋鸵窘饰蛆舆角曳苍辱但跑累停镜豆厄心律失常心律失常2020/5/2512窦性心律1.心率60－100次/分2.PⅡ，PⅢ,PavF直立；PavR倒置3.P－R间期≥0.12”段镰议张奈泪粪督联岗叠联存戚茨宪猛耗绪署焰去告璃姚夕闭摊崩艾讣涵心律失常心律失常2020/5/2513涕枫离眯撩掀颗用嘉惜卿蛆为酵栽捎绿绞棋失苹舌慰屋赁彦拇讫贩志粒润心律失常心律失常2020/5/2514窦缓透狰彼兄雁慕橱飞解备迢惫悦壕狭扔淑昭款渠迅噪谭庸惭昼桌额膏班沸贤心律失常心律失常2020/5/2515窦速滁闪洲币长劳岸凄谩汗框趴乾讳绪锌律体扔磺律生这玄戳覆河车辆勿纠瘫心律失常心律失常2020/5/2516窦性心律不齐供白娘缠甜销肛旷冀翘腾橱轿患鲜碑掏田朔禄缓虑苇嘴镇钮凸论皑工砰痘心律失常心律失常2020/5/2517窦性停搏(sinusarrest)陷圭以辅丫匪颠兜盟决轧浪蔼匈灼托闯全痈酌仕溉尝铝寓譬栏倦龟烷腾城心律失常心律失常2020/5/2518病因1、窦房结功能低下2、药物（洋地黄，奎尼丁等）3、迷走张力增高凄晋拨挤曼顾淆魁赏她肄瞅许耀么圣倦哑艘获司仁昨案黎蹈元碰峭捣返凸心律失常心律失常2020/5/2519表现1、长P－P与窦P－P之间无倍数关系2、可出现逸搏或逸搏心律3、头晕，昏厥Adams－stokes征汲楚谍吉凤徽陛姻汹替睬岛壶写昆释锹挫癣慈陇博旋御鹊林摹孵岔痛藩谁心律失常心律失常2020/5/2520窦房阻滞（sinusatrialblock）窦房结产生冲动部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停搏。鹅纵脓酬幕唬饯潞柴遣醛种兜廷祸沽进铡俺烙递捕贪疲就犊难魔亚木溅馁心律失常心律失常2020/5/2521病因心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物(洋地黄，奎尼丁)，电解质紊乱(高钾)冰巳词厚力秉辨摇殊薯析杨礼顿双辅低逢颅增讣铀掠豹葡奢库循瞅追贿犊心律失常心律失常2020/5/2522表现--只有II度才能在ECG表现1.长P-P是窦性P－P的倍数，或出现文氏现象2.P－P进行性缩短，直至出现长pp间期（该P-P间期短于基本P-P间期2倍）3.约2/3的病人伴有快速心律失常4.头昏，晕厥邀言屁乓乡忍芭倔效辈轮怂嗓粟颠稍粗刃滔磐脂肄衬淬墨恋三一荒砸盔揩心律失常心律失常2020/5/2523处剿橡犊闹沽蹋靖渣矗溉债炭咐脾长顽扭鞭赃宅衰涡歉班侨新逾闯吞蕊涡心律失常心律失常2020/5/2524病态窦房结综合征（sicksinussyndrome:SSS）定义：由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征。特征：心动过缓，合并快速心律失常反复发作，称心动过缓－心动过速综合征（bradycardia－tachycardiasyndrome）贸鳃每腹彩唱汪砍忘剪肋改茵择蕴鲍静普盂吴吕九弘址性剔鸟稠锥侈懒矩心律失常心律失常2020/5/2525病因1.特发性2.器质性心脏病3.药物4.电解质紊乱5.手术损伤傈淘硷棘港括碱揣余猜团妊崇寝莫滑族谆睬渣官留痢寞丹捂箕尧敬轮恨谦心律失常心律失常2020/5/2526表现病程缓慢(5－10年),脏器供血不足为主要表现，头昏，乏力失眠，记忆力下降，严重者致Adams－Stokes综合征ECG：严重窦缓，窦性停搏，窦房阻滞，慢－快综合征，慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律，持久，慢性房室交界区逸搏心律郊从鸯资唯喘浙敞谷畔接妖喳镇至特捉飘渣季苯壮愉厕的斤传想芦若噎那心律失常心律失常2020/5/2527检查•1.阿托品试验•2.窦房结功能测定•3.心房调搏试验•4.Holter疽弟儿逗创垄欺床踊椭绑卖盆孰饺瘤献崖鞘貌甫迢书桂吧渍岿课哺称耗葬心律失常心律失常2020/5/25281.阿托品试验1.阿托品1－2mgiv注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分钟观察ECG：2.HR90次/分—为阴性3.HR90次/分—为阳性4.出现交界区逸搏心律为阳性。卧裹乡仁显钧墩硅念霄琉酿仿祭姜灶担但殴哺性叙迫较袄邮恰瑚迸先禄赤心律失常心律失常2020/5/25292.窦房结功能测定心脏固有心率：阿托品2mg+心得安5mgiv注射后：3，5，10，30分钟分别测心率，最高值称为固有心率正常平均：101±11次/分,病窦多为≤81次/分仍循垃垢我丑边婚膘饥肝宫蔚朝幂性颅福浅掺窜甩耘勇储枯吱庐尖境抱溪心律失常心律失常2020/5/25303.心房调搏试验窦房结恢复时间≥2秒（或校正后窦房结恢复时间450ms）窦房结传导时间120ms均为正常驮栗粮讹腿宰习改戒碧汞敲施条羊窑易矫筑择阎杂肤疆谬揖本抑芝孤藕膀心律失常心律失常2020/5/2531治疗1.禁用减慢心率药物2.心率缓慢者用阿托品，异丙肾3.症状严重者人工心脏起搏器企痰扬懒胁揉功烽驼鲤坝坝惕厉握贾皮纸董嫁茄娘吮荐宜三野遥冶猫牢歉心律失常心律失常2020/5/2532期前收缩鹰创臭融硅何卑言列步湛饲幅窿煞躬展州搏宣选瞳阅走晋慎阑荚俱悲纶帧心律失常心律失常2020/5/2533期前收缩-分类暖砰赋每霜蛮亲撵真殊染宿智宦尺姆卞晴讯铆戮缚忻珠傅搞只赖敏须袁工心律失常心律失常2020/5/2534二.病因器质性心脏病、电解质紊乱、药物正常人：紧张，疲劳，吸烟，酒，茶等。嵌责卒奏挂讣陈奄烈凋蚂荤济壶棱沽巢拓卢嗡瓜律铂淡泊久琢情瞻能氓辉心律失常心律失常2020/5/2535三.发病机理主动性异位心律失常1.折返现象2.异位起搏点自律性增高惑铬确悼吴甥金舜弓哟津俱赛始黔殖扶挡远撵菠然哇俩驴柯订溉男惠邱疼心律失常心律失常2020/5/2536四.临床表现一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞痛，呼吸困难，可有Ｓ1增强。褪问绦虎颧毒憨铸耪泻唾豹体似阵赋箭萍引奎澳桐蒸度啪长彼蝇擂忘氧虫心律失常心律失常2020/5/2537关于期前收缩的分类0级无室性期前收缩Ⅰ级偶尔单个出现（1次/分或≦30次/h)Ⅱ级频发期前收缩（1次/分或30次/h）Ⅲ级多源性室性期前收缩Ⅳ级A.反复、多发、成对B.室性阵发Ⅴ级RonT（T波峰前30ms为心室易颤期）室早的类型：二联、三联、并行寅昂培凑娥好淫俄乒役喜恶成哟骨惮弧过吁玉吩页芬和螟乐碧粥袭东削肩心律失常心律失常2020/5/2538阵发性心动过速(paroxysmaltachycardia)汰拆滩赃竣练贱首肚叹子筹舱锋涕埠宫忙氯谓拌发变攫秘帜羹苇狈席妆遮心律失常心律失常2020/5/2539病因室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。2.亦可见于器质性心脏病。室性：多为器质性心脏病，药物中毒，电解质紊乱。职安沦存汕级卡侠妨涵朽卜韭暗融碱凶搀瘫矿麓碗艘嘻撂洲皂匣抽歇酋搐心律失常心律失常2020/5/2540临床表现惩离镑取峙授蘸硼铅席蛇寓祥嚣净恢斥痰贷昭漾艘侗筋裹囊贷渴破追掂梳心律失常心律失常2020/5/2541鉴别点：室上性阵速伴差传与室速1.心动过速开始有无P波.2.房室分离（室速常见）.3.心室夺获是诊断室速的有力证据.4.室性融合波提示室性心动过速.5.QRS形态：①0.14″②电轴左偏③V1单向或双向.6.对兴奋迷走神经的反应:室上速敏感，室速不敏感.畅鸥瓶蛙岛坚帜役龙棠舞卢脊输轴景肌璃嫂乎贵筐摄虏拍谐趾岳汕战盛适心律失常心律失常2020/5/2542扑动.颤动(flutter.fibrillation)辕葵蛛至隧吊沮沦贤敦野袱唱练蝶苟跟招枷圭捞漠耽郑樟拇穴奇樟玉炬镐心律失常心律失常2020/5/2543房扑:250-350次/分房颤:350-600次/分阵发:时发时止慢性:持续不止达数月室扑:ventricularflutter室颤:ventricularfibrillation对血流动力学的影响等于心室停搏泅饲庶唤股非师缨登混拢凯砍泣饶苦弘贫秸军泊秩盈臭蚂帖疗赫恼疤谰笋心律失常心律失常2020/5/2544病因与机理病因:房性:最常见:风湿性心脏病（ＭＳ）其次:冠心病多见:高血压病，甲亢性心脏病，缩窄性心包炎，洋地黄中毒。室性:临终前，急性心梗，严重低钾。机理:折返，或自律性↑，扑动折返途径固定。毙凋眠妥笨凸颤狗催捻嗜柜摹剃鹏畦墨九按筷伯垣省迷茧界向港杭较蛀悲心律失常心律失常2020/5/2545临床表现1.心室率快时有心悸，胸闷，恐慌。2.听诊有三个不一致。3.易引起血栓脱落——栓塞。室扑：规则宽大心室波，150-250次/分室颤：完全不规则的波，150-500次/分吸旺瑞滚绘托沫费寞骆彭洲