疟疾防治知识

疟疾malaria主要内容•概述•病原学•流行病学•发病机制•临床表现•诊断•鉴别诊断•治疗•预防概述•人类疟原虫(plasmodium)感染引起寄生虫病•居全球致死的寄生虫病的第一位，每年约300万人死于疟疾•由雌性按蚊(anophelinemosquito)叮咬传播•临床以反复发作的间歇性寒战、高热、继之大汗后缓解为特点。全球患病状况•2015年全球32亿人口受到该病威胁•每年有3-5亿急性新发病例，2015年，约有2.14亿例疟疾病例•每年有300万人死于该病，其中1/3为儿童，尤其5岁以下，甚至在某些地区占儿童死亡率10%，2015年约有43.8万例疟疾死亡•自2000年以来，预防和控制措施的加强已经使全球的疟疾死亡率降低了60%。根据WHO统计：疟疾是非洲5岁以下儿童的最大杀手，每30秒钟就有1名儿童死于疟疾。在西非和中非，每2个人当中就有一个会患上疟疾。疟疾对儿童和怀孕的妇女危害最大，儿童对疟疾抵抗力很低；怀孕妇女患有疟疾极容易导致贫血症，并使出生婴尔体重过轻。疟疾还使非洲经济增长减缓1.3%全球有109个国家和地区流行疟疾，约32亿人口受到威胁。流行最严重的国家和地区是非洲撒哈拉沙漠以南地区，其次为巴布新几内亚和南太平洋群岛国家，且主要流行恶性疟。而美洲、中东、亚洲大部分国家和地区主要流行间日疟。疟疾是我国重要的传染病之一流行的历史久远；•1933年云南省云县疟疾大流行，死3万；•1904年修滇越铁路，患疟疾死亡6-7万；•1897年重庆疟疾流行，近半人口患疟；•1931年新疆疏附县疟疾波及喀什和田地区；•西藏墨脱、察隅等县以及喜马拉雅山南麓；•云南热带雨林与边境地区流行严重。病原学感染人类的疟原虫共有4种：间日疟原虫（Plasmodiumvivax）卵形疟原虫(P.ovale)三日疟原虫(P.malariae)恶性疟原虫(P.falciparum)疟原虫的生活史•两个宿主：按蚊、人•两个阶段：蚊体内：有性繁殖人体内：无性繁殖无性繁殖期（人体内）1.肝细胞内蚊虫叮人吸血感染性子孢子随蚊虫唾液腺分泌物人血循环进入肝脏裂殖体裂殖子血循环侵犯红细胞无性繁殖期（人体内）2.红细胞内A.裂殖子红细胞环状体大滋养裂殖体裂殖子红细胞被胀破释放出裂殖子及代谢产物典型发作再侵犯未感染红细胞开始新一轮无性繁殖B.裂殖体增殖3～6代，部分裂殖子发育为配子体红细胞内发育周期间日疟48h卵形疟48h三日疟72h恶性疟36~48h疟原虫子孢子多型性假说•具有两种不同遗传型的子孢子：速发型子孢子、迟发型子孢子•迟发型子孢子约经6-11月休眠状态，才开始并完成裂体增殖，成为间日疟和卵形疟复发的根源•三日疟及恶性疟无迟发型子孢子，无复发有性繁殖期（蚊体内）蚊虫吸人血雌、雄性配子体雌、雄配子偶合子动合子囊合子孢子囊（内含感染性子孢子）疟原虫的生活史流行病学Epidemiology传染源（Sourceofinfection）疟疾患者带疟原虫者传播途径主要途径：蚊虫叮咬皮肤传播媒介：雌性按蚊中华按蚊：平原微小按蚊：山区嗜人按蚊：丘陵大劣按蚊：海南岛山林地区•极少数途径：输血传播、母婴传播流行病学人群易感性普遍易感•感染后虽有一定免疫力，但不持久•各型疟疾间无交叉免疫性•经反复多次感染后，再感染时症状较轻，甚至无症状•非流行区来的外来人员较易感染，且症状较重流行病学流行特征（与生态环境及媒介因素关系密切）•流行区域：热带和亚热带，温带其次•流行季节：夏秋季多发•病原流行病学：间日疟最广恶性疟最重（热带）三日疟及卵形疟较少流行病学发病机制•感染之初，疟原虫在红细胞内发育阶段一般无症状。•随着成批红细胞破裂、释放出裂殖子同时，亦伴随诱生多种细胞因子及代谢产物入血，引起临床寒战、高热、继之大汗的典型症状。•反复发作或重复感染后获得一定免疫力，此时虽有小量疟原虫增殖，可无疟疾发作的临床症状，成为带疟原虫者。发病机制•严重程度主要取决于原虫血症的数量恶性疟原虫：任何年龄的红细胞106/mm3间日疟和卵形疟原虫：幼稚红细胞≤25000/mm3三日疟：衰老的红细胞≤10000/mm3发病机制病理解剖•疟原虫在人体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核—巨噬细胞系统显著增生，如肝脾肿大。•间日疟与三日疟原虫的RBC内期裂体增殖多在周围血中进行，其病变主要在单核-巨噬细胞系统。•恶性疟原虫的RBC内期裂体增殖多在内脏血管内进行，容易导致内脏损害。•疟疾累及的器官包括：•外周血和骨髓•脾•肝•脑•肾•肺溶血尿毒综合症：大量被疟原虫寄生的红细胞在血管内裂解，可引起高血红蛋白血症，出现腰痛、酱油色尿，严重者可出现中度以上贫血、黄疸，甚至发生急性肾衰竭，称为~。亦称为黑尿热，此种现象亦可由抗疟药物诱发。病理解剖临床表现潜伏期间日疟及卵形疟：1315天三日疟：2430天恶性疟：712天临床表现典型发作•寒战期：突发，持续20~60分钟•高热期：体温迅速上升，通常可达40℃以上，全身酸痛乏力，头痛，但神智清楚。持续26小时•大汗期：高热后期大汗，体温骤降，自觉明显缓解，仍感乏力，持续30分钟1小时•间歇期：间日疟和卵形疟：1天三日疟：2天恶性疟：不定临床表现其他症状与体征•贫血、黄疸、血红蛋白尿•脾肿大•肝肿大不典型发作的原因：1.疟疾初发阶段2.恶性疟3.同种疟原虫的重复感染4.不同种疟原虫的混合感染5.免疫力增强6.抗疟治疗不充足恶性疟：起病急缓不一，寒战可能不明显，发热则较高，其热型呈不规则，常无明显的缓解间歇期；有明显贫血，可凶险发作。（微血管堵塞）-脑：脑型疟-肾：溶血性尿毒综合征,亦称黑尿热-肺：非心源性肺水肿-肠道：腹痛脑型疟：•恶性疟的严重临床类型，偶见于间日疟•与微血管堵塞、低血糖及细胞因子有关•主要的临床表现为头痛、发热，常出现不同程度的意识障碍•病情险恶，病死率高输血后疟疾•国内主要为间日疟•常发生于输入含疟原虫血后710天•临床表现与蚊传疟疾相同•无迟发型子孢子，故无远期复发婴幼儿疟疾•发热不规则•呕吐、腹泻多见•脾肿大显著•贫血•病死率较高再燃与复发•再燃：血液中残余的疟原虫引起四种疟疾都可能出现病愈后1～4周•复发：迟发型子孢子引起间日疟和卵形疟病愈后3～6月复发与再燃复发：由迟发型子孢子在肝细胞内形成的休眠体复苏，经裂体增殖产生裂殖子，侵入红细胞发育，再次引起发作。三日疟原虫和恶性疟原虫无复发。再燃：由于抗疟治疗不彻底、疟疾停止发作后，由残存在红细胞内的疟原虫大量增殖，再次引起发作。感染人的四种疟原虫均有再燃。并发症•黑尿热（溶血尿毒综合征）•疟疾性肾病•DIC、心血管系统异常、黄疸及肝功能不全以及各种感染黑尿热•主要由于疟原虫感染、患者先天缺乏G-6-PD或其他红细胞酶有关•诱因：奎宁和伯氨喹等抗疟药治疗•急性血管内溶血，引起血尿及血红蛋白尿，严重者导致肾缺血及肾小管坏死•起病急骤•寒战高热、腰痛、呕吐、腹痛、尿量骤减，呈暗红色或黑色（酱油色）•尿中出现白蛋白、管型、上皮细胞及血红蛋白。疟疾性肾病•急性肾功能衰竭：•恶性疟反复发作，可出现进行性少尿和尿闭•抗疟治疗和血透析治疗有效•肾病综合征：•三日疟长期反复发作后，表现为进行性蛋白尿、贫血与水肿•为疟疾抗原抗体复合物沉积于肾小球毛细血管基底膜与血管间质所致•抗疟药治疗在肾病早期可获明显效果，晚期效果差实验室检查血象：RBC减少实验室诊断1、疟原虫检查（确诊依据）血涂片厚片：寻找疟原虫薄片：鉴定疟原虫种类骨髓涂片2、免疫学诊断：检测疟原虫抗原ELISA查抗体：用于流行病学检查3、基因检测：DNA探针技术及PCR技术直接测原虫DNA实验室检查诊断流行病学资料是否到过疟疾流行区，近期有无输血史临床表现典型：间歇性寒战、高热与大量出汗实验室检查血涂片/骨髓涂片吉姆萨染色：疟原虫阳性可确诊诊断性治疗•临床诊断：•凡曾在有蚊季节去过疟疾流行区，或有疟疾病史、或有输血史的人•发生原因未明的发热，或伴有进行性贫血及脾肿大，都应想到疟疾的可能性•如有上述病史及现有典型发作过程，则可作出初步诊断。诊断鉴别诊断一般疟疾与败血症、伤寒、钩端螺旋体病、胆道感染、尿路感染等多种发热疾病相鉴别脑型疟与乙型脑炎、中毒性痢疾等鉴别黑尿热与其他急性溶血性贫血鉴别，如蚕豆病预后•间日疟、卵形疟与三日疟预后良好•恶性疟病死率高•婴幼儿疟疾病死率高•脑型疟病死率高•黑尿热的病死率亦高治疗•1.抗疟原虫治疗•2.对症支持治疗常用抗疟药对各期疟原虫的作用抗疟药红细胞外期红细胞内期蚊体内速发型迟发型裂殖体配子体孢子增殖期间日疟恶性疟氯喹、氨酚喹、哌喹－－+++－－甲氟喹、咯啶、奎宁、青蒿素、磺胺、TMP－－++～+－－－伯氨喹+++±++++－乙胺嘧啶+－±－－++病因预防防止复发控制发作防止传播对症支持治疗⑴卧床休息，发冷期间注意保暖，高热时可予物理降温，酌予解热剂，多饮水，流质饮食；吐泻明显者可输液⑵严重贫血者，可输血、铁剂及高蛋白饮食⑶出现脑水肿或昏迷，及时积极脱水⑷监测血糖，及时发现和纠正低血糖⑸改善微血管堵塞：低分子右旋糖酐治疗预防控制传染源切断传染途径保护易感人群控制传染源根治疟疾患者及带疟原虫者杀灭红细胞内裂体增殖的疟原虫氯喹青蒿琥酯杀灭配子体和迟发型子孢子伯氨喹特芬喹预防切断传染途径灭蚊、防止被蚊叮咬预防保护易感人群疫苗接种（研究中）化学药物预防氯喹0.5qw甲氟喹0.25qw乙胺嘧啶25mgqw多西环素0.2qw预防谢谢倾听！