住院病历书写格式及要求

第三章住院病历书写格式及要求第一节住院病历目录填写格式及要求一、住院病案目录填写要求1．住院病案目录是保证病案完整的管理办法。2．作为法律依据，可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。3．住院病案目录分别由医师、护士填写。必须在病历回收之前完成。4．护理病历、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写，其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。5．住院病案目录按张数为单位填写，项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单，应逐张数清并填写。6．病历中未出现的项目栏中划“0”，如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称，并准确填写。二、住院病案目录住院病案目录姓名:出院日期:科别:病案号:项目单位（张）项目单位（张）病案首页超声检查报告单出院记录（死亡记录）心电图报告单住院证影像学检查报告单入院记录介入检查/治疗报告单病程记录长期医嘱单术前讨论记录临时医嘱单手术委托同意书体温单麻醉委托同意书护理病历麻醉记录单门急诊病历手术记录住院病历手术护理记录患者入院须知手术器械清点单死亡病例讨论记录各类知情同意书会诊单医师签名实验室检查报告单病理检查报告单护士签名内窥镜检查报告单第二节病案首页书写格式及要求住院病案首页是患者出院后，在住院病历回收之前，由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“□”的，应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。1．第ｎ次住院：指患者本次住院是在该院住院的第几次。2．病案号：患者住院时院方给定的顺序号，即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号（同一患者只能有一个病案号）。3．姓名：患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。4．性别：指患者的性别，选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔0.未知1.男性2.女性3.女性改变为男性4.男性改变为女性5.未说明的性别〕。5．出生日期：应填写八位数。例：2001年02月05日。年龄(Y，M，D)：成人应填写实足年龄，三岁以下婴幼儿填写到月，新生儿填写到天，其中，Y表示岁，M表示月，D表示天。规定：出生到28天以内计为Ｄ，28天～12个月计为Ｍ，一岁以上计为Ｙ。例：10天：表示为10Ｄ；10个月：表示为10Ｍ；10岁：表示为10Ｙ。6．婚况：指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(1.未婚2.已婚3.丧偶4.离异5.其他)。7．职业：指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据中华人民共和国国家标准《职业分类与代码》(GB6565-1999)填写。不要笼统填写工人、干部等。离、退休者应当填写离退休前的职业。8．出生地：指患者出生的地点，以中华人民共和国国家标准《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260-84)为依据，最低填到县(区)一级。例：北京市朝阳区、武汉市武昌区。9．民族：患者所属民族名称，以中华人民共和国国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB3304-91)为准。例：汉族、土家族、藏族。10．国籍：指患者所属国家或地区的标准汉字名称，以中华人民共和国国家标准《世界各国和地区名称代码》(GB/T2659-1994)为准，也可使用简称。例：中国、美国、俄罗斯11．身份证号：指公安部门颁发的患者的居民身份证号，应当填写18位数字。12．工作单位名称和电话：指患者工作单位名称，最多不超过15个汉字。电话：指患者工作单位联系电话号码。邮政编码：指单位所在地邮政编码。13．户口地址：指患者户口所在地详细地址；邮政编码：指户口所在地邮政编码；电话：指患者的联系电话号码。14．联系人地址：按“户口地址”要求填写。关系：指患者与联系人的关系。以中华人民共和国国家标准《家庭关系代码》(GB4761-84)分类为准(1.配偶2.子3.女4.孙5.父母6.祖父母7.兄弟姐妹8.同事同学9.其他)。联系人电话：指与联系人联系的电话号码。15．入院科别病区：指患者入住的科别病区名称，以《医疗机构管理条例》规定的诊疗科目为依据。16．入院日期：指患者入院的年、月、日及时间，以国际标准日期及一天24小时制为依据。17．入院病情：指患者入院时的疾病状态。代码为：1.危2.急3.一般。危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，需立即抢救的。急：指急性病、慢性病急性发作，急性中毒或意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。一般：指除危重、急症以外的其他情况。18．入院途径：指患者入院渠道。代码为：1.门诊2.急诊3.转院。19．入院前经外院诊治：指患者本次入院前是否在其他医院接受诊治的情况。代码为：0.未知1.是2.否。20．转科科别病区：指患者住院期间由于病情需要转入的科别病区名称。21．出院科别病区：指患者出院时的科别病区名称。22．出院日期：患者出院时的日期、时间(死亡患者则为“死亡日期、时间”)。23．住院天数：实际住院天数＝“出院日期”－“入院日期”。24．门(急)诊诊断：指患者在门诊或急诊时所做的诊断，以住院证上的内容为依据。中医填写病、证诊断，西医填写病名诊断。25．门诊医师：指门诊或急诊接诊该患者的医师姓名，以开俱住院证的医师为准。26．入院诊断：指患者在住院后第一次确定的诊断，仅填主要诊断。填写方法同“门(急)诊诊断”。27．确诊日期：指出院第一诊断确诊的具体日期。28．出院诊断：指患者在住院期间经治医师确定的最后诊断，包括中医病、证诊断和西医诊断。（1）中医诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的中医诊断病名和证候名称。具体参照中华人民共和国国家标准《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995）、《中医临床诊疗术语》（GB/T16751.1-3-1997），填写中医病名和证候名称应重点明确中医的第一诊断和证候。主病：指住院期间确诊的主要中医病名。主证：指主病的主要证候。病证代码：以《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995)为准填写。（2）西医疾病诊断：经治医师对该患者住院期间确诊的西医疾病名称，必须填写疾病的全称，必须用中文，英文诊断要有中文对照。疾病代码以《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本（ICD-10）为准填写。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。诊断书写要求：疾病诊断的构成主要有四个基本成分，即病因+解剖部位+病理改变+临床表现。例1化脓性阑尾炎[病因（化脓性）+解剖部位（阑尾）+临床表现（炎）]例2肺鳞状细胞癌[解剖部位（肺）+病理改变（鳞状细胞癌）其他诊断：指除主要诊断、并发症和院内感染以外的次要诊断。疾病诊断按下列顺序书写：(1)本科疾病放在前，其他科疾病放在后。(2)主要疾病放在前，次要疾病放在后。(3)原发疾病放在前，并发(继发)疾病放在后。(4)急性疾病放在前，慢性疾病放在后。(5)损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。(6)传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。(7)后遗症放在前，原手术或疾病放在后。(8)危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。(9)医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。本科疾病在前，其他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性疾病在前，慢性疾病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及患者生命的疾病在前，其他疾病在后；花费医疗时间多的疾病在前，少的疾病在后。（3）并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病名称。（4）院内感染：指住院患者在医院内获得的感染，不包括入院前已开始或入院时已存在或处于潜伏期的感染，要求填写感染疾病名称。如：①泌尿道感染；②上呼吸道感染；③胃肠道感染；④心血管感染；⑤烧伤感染；⑥术后伤口感染⑦皮肤感染；⑧腹腔内感染；⑨骨髓感染。29．出院情况：指疾病的转化方向。分为：“治愈、好转、未愈、死亡、其他”，由医师根据治疗结果填写，并在相应的方格中画“√”。（1）治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复。如疾病症状消失，其功能只受轻微损害者，仍可以计为治愈。如：胃息肉，行病损切除术。（2）好转：指疾病经治疗后症状减轻，功能有所恢复。（3）未愈：指疾病经治疗后无效或恶化。（4）死亡：指住院患者的死亡，包括已办完住院手续并且收容入院后死亡者或虽未办住院手续但实际已收容入院后死亡者，不包括门诊、急诊室及门诊观察室内的死亡。填写出院情况时将主要诊断转归在死亡一栏中画“√”，其他诊断不用画。（5）其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院及其他原因出院的患者，如正常分娩、计划生育、健康查体等非患者。30．治疗类别：指对该患者采用何种类别医学方法治疗。以国家中医药管理局医政司制定的中医医院评审标准为准。在相应的方格内填写相应的数字。代码为：1.中医2.西医3.中西医结合。31．抢救方法：指对患者采用何种类别医学方法进行抢救，其规范同“治疗类别”。32．出院方式：指患者以何种方式出院。在相应的方格内填写相应的数字。代码为：1.常规2.自动3.转院。33．自制中药制剂：指对该患者使用本院自制的或与有关单位协作，经药品监督管理部门批准，仅限于院内使用的中药制剂。代码为：0.未知1.有2.无。34．损伤、中毒的外部因素：指损伤(死亡)或中毒的外部直接因素。例如：意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、被他人用匕首刺伤、被车门夹伤、误服(或自杀)安眠药或敌敌畏等。不能笼统填写车祸、外伤、中毒、自杀等。Ｅ编码：指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订本（ICD-10）编码中的损伤、中毒等外部原因编码。35．病理诊断：指对患者的各种活检、细胞学检查及尸检的诊断名称。病理号：指对患者的病理检查编号。36．过敏物：指该患者对某药品或某物质过敏，填具体的过敏物名称。包括药品、食品、植物、微生物等。37．HBsAg（乙型肝炎表面抗原）、HCV-Ab（丙型肝炎病毒抗体）、HIV-Ab（获得性人类免疫缺陷病毒抗体）：凡是手术或输血患者均应检查以上三项，并在首页上填写填写。代码为：0.未做1.阴性2.阳性。38．诊断符合情况：指该患者诊断是否符合以主要诊断为标准判断，在方格中填写相应的数字。代码为：0.未做1.符合2.不符合3.不肯定。39．住院期间病情：指患者在住院期间病情的程度，即：危重、急症、疑难。代码为：1.是2.否。（1）危重：指在住院期间曾经告病危或告病重。即已有危及生命的体征出现，若不及时抢救，患者将会死亡；或患者有脏器的器质性损伤和衰竭表现。（2）急症：指病情紧急，但无生命危险的疾病阶段，常见于一般急症和慢性病急性发作。（3）疑难：指诊断、治疗难度较大的疾病。40．抢救次数：指患者病情危急，经过抢救的次数。41．成功次数：指患者经过抢救，使危及生命的病情得到缓解或生命体征恢复正常，病情平稳达24小时以上为次。并规定：（1）急、危重患者经连续抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救成功的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，且抢救成活者，按第二次抢救成功计算。（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次抢救算为失败。（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。（5）每次抢救都要有抢救记录和病程记录(包括抢救的起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。42．主任签名：指患者经治科室的主任医师或副主任医师签名，若无副高职以上医师，则应为行政科主任签名。要求签字工整。43．主治医师：经治该患者的主治医师签名，要求签字工整。44．住院医师：经治该患者的住院医师签名，要求签字工整。45．进修医师：有执业医师资格的进修医师经所在进修医疗机构注册后，可以独立签名，要求签字工整。46．实习医师、研究生实习医师：经治该患者的实习医师、研究生实习医师，不得独立签名。首页签字必须在病历归档前完成，须由医师本人亲自签名，不得由其他人代签。医师签名要体现出三级医师负责制，即住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务资格的医师。47．病历整理者：指对本病历进行整理的管理人员姓名。48．编码员：指病