工伤事故调查记录表

姓名性别所属部门身份岗位经验年月现场领导医院跟进人工伤申报□要□不要报告形式事　　　故　　　发　　　生　　　状　　　况发生日期出生日期　年月日（岁）受伤者员工工号发生状况事故现场处理岗位作业标准情况□有□无劳保用品使用情况作业名称是否要因事故要素分析调查情况请在受伤部位打上记号确认内容是否按规定穿戴劳保用品，是否按规定作业，是否受过相应教育培训，以及健康综合状况等设备、工具及物料等的缺陷5S状况、地面、照明等的车间环境的缺陷作业标准/操作规定的有无及有效性，现场操作指导/培训的实施情况等上述以外的情况类型人机械设备环境管理其他事故报告情况□报告致部长/总助级(轻微伤)、□报告总经理/副总级(轻伤)、□报告总经理以上人员(严重事故)报告时间□现场拍照□人员调查□现场保护□紧急培训□紧急会议参会人员清创缝合住院治疗其他（）医院名称事故损失记录设备设施损失情况:员工歇工工时：(复工时间：)处理人员损失工时:其他损失记录:事故类别□物体打击□车辆伤害□机械伤害□起重伤害□触电□灼烫□火灾□其他（）受伤性质□电伤□挫伤□割伤□擦伤□刺伤□扭伤□冲击伤□其他()岗位资格事故编号单独作业　共同作业（名）　本工作　换模　点检　修理　搬运　其它()　□正式员工□试用期员工□实习生□外派□(其他：　　)工具使用情况事故发生状况图□有□无有无规范相应作业事故处理记录厂内处理门诊处理医院处理医院处理情况①在什么地方发生　②进行什么作业时　③怎样的物件或环境④有什么不安全或有害的因素　⑤怎样发生事故的等估计伤残□有(级)□无受伤部位/症状致害物无指定　有使用・无使用无指定有使用・无使用规范描述内容入厂日期□白班□夜班□平时加班□休日加班□节日加班发生场所作业类别上午・下午　时分男・女事故调查记录表工作时段发生时间记录人：接到报告时间部科组工作岗位