2019年急性心衰指南.ppt

急性心力衰竭诊断和治疗指南指南推荐强度的分类Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，Ⅱa类：相关证据倾向于有效；Ⅱb类：相关证据尚不充分；III类：为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。证据水平分级A级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析；B级：证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究；C级：证据来自小型研究或专家共识。急性心力衰竭定义急性心力衰竭（AHF）临床上以急性左心衰竭最为常见。急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高，引起急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。AHF的临床工作目前存在的问题•缺乏临床研究，尤其是大样本前瞻性随机对照试验。•我国AHF的研究更是严重滞后，是我国心血管病急症治疗的薄弱环节。急性心衰的流行病学我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所做的回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3%～17.9%，其中男性占56.7%，平均年龄为63～67岁，60岁以上者超过60%。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8%和8.0%增至45.6%和12.9%，而风湿性心脏病则从34.4%降至18.6%。AHF的临床分类1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常根据AHF的病因、诱因、血流动力学与临床特征进行分类。2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等急性左心衰竭的常见病因1.慢性心衰急性加重2.急性心肌坏死和（或）损伤：(1)急性冠状动脉综合征；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。3.急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。急性左心衰竭的病理生理机制1.急性心肌损伤和坏死2.血流动力学障碍3.神经内分泌激活4.心肾综合征5.慢性心衰的急性失代偿急性右心衰竭的病因和病理生理机制急性右心衰竭多见于右心室梗死、急性大块肺栓塞和右侧心瓣膜病。右室梗死很少单独出现，常合并于左心室下壁梗死。急性左心衰竭的诱发因素(1)慢性心衰药物治疗缺乏依从性(2)心脏容量超负荷(3)严重感染，尤其肺炎和败血症(4)严重颅脑损害或剧烈的精神心理紧张与波动(5)大手术后(6)肾功能减退(7)急性心律失常如室性心动过速(室速)、心室颤动（室颤）、心房颤动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等(8)支气管哮喘发作(9)肺栓塞(10)高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等(11)应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等(12)应用非甾体类抗炎药(13)心肌缺血（通常无症状）(14)老年急性舒张功能减退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜铬细胞瘤急性左心衰竭的临床表现1.基础心血管疾病的病史和表现：老年人：冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病年轻人：风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等。2.急性左心衰竭的早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显降低以及心率增加10～15次/分。3.急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸伴恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。急性左心衰竭的临床表现4.心原性休克主要表现为：（1）持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀；②心动过速＞110次/分；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍，收缩压低于70mmHg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏排血指数（CI）≤2.2L/min/m2。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图：病因依据如心肌缺血性改变、心肌梗死等。还可检测出心肌肥厚、心房或室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度等。胸部X线检查：可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的心脏病情况等。急性左心衰竭的实验室和辅助检查超声心动图：了解心脏的结构和功能、心瓣膜状况，是否存在心包病变、急性心肌梗死的机械并发症以及室壁运动失调；可测定左室射血分数（LVEF），检测急性心衰时的心脏收缩/舒张功能相关的数据。超声多普勒成像可间接测量肺动脉压、左右心室充盈压等。急性左心衰竭的实验室和辅助检查动脉血气分析：监测动脉氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和氧饱和度，评价氧合和肺通气功能。无创测定血氧饱和度可作动态监测，但不能提供PaCO2和酸碱平衡状态的信息。常规实验室检查：包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，高敏C反应蛋白（hs-CRP）。hs-CRP对评价心衰的严重程度和预后有价值。早发现急性左心衰竭的实验室和辅助检查心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高近年成为公认诊断心衰的客观指标：（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估心衰的预后：这一标志物持续走高，提示预后不良。早发现急性左心衰竭的实验室和辅助检查心肌坏死标志物：旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度。（1）心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）：其检测心肌受损的特异性和敏感性均较高。（2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）：其动态升高可列为急性心肌梗死的确诊指标之一。（3）肌红蛋白：心肌损伤后即释出，故在急性心肌梗死后0.5～2h便明显升高，但特异性较差。急性左心衰竭严重程度分级1.Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。2.Forrester分级：急性心衰，根据血流动力学指标及外周组织灌注状态分级。适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。3.临床程度分级：根据Forrester法修改，末梢循环的望诊及肺部听诊来分级。适用一般的门诊和住院患者。急性心力衰竭的血液动力学分组PcwpCI症状、体征≤18mmHg≥2.2L/min/m2无肺淤血、无低血压和组织灌注不足18mmHg≥2.2L/min/m2有肺淤血、无低血压和组织灌注不足≤18mmHg2.2L/min/m2无肺淤血、有低血压和组织灌注不足18mmHg2.2L/min/m2有肺淤血、有低血压和组织灌注不足急性左心衰竭的监测方法（一）无创性监测急性心衰患者均需应用床边监护仪持续测量体温、心率、呼吸频率、血压、心电图和血氧饱和度等。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）（二）血流动力学监测适应证：血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者。（1）床边漂浮导管：测定主要的血流动力学指标（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）（2）外周动脉插管：持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）（3）肺动脉插管：对于病情复杂、合并心脏或肺部疾病者、其他检查难以确定时，可用来鉴别心原性或非心原性（例如肺原性）病因；对于病情极其严重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流动力学信息。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）急性左心衰竭的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘发作和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（一）右室梗死伴急性右心衰竭如心肌梗死时出现V1、V2导联ST段压低，应考虑右心室梗死或后壁梗死。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流动力学障碍者应观察心电图V4R导联，行超声心动图检查发现右心室扩大伴活动减弱可以确诊右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、肺动脉瓣区杂音。如有导致本病的基础病因及诱因，出现不明原因的发作性呼吸困难、紫绀、休克，无心肺疾病史而突发的明显右心负荷过重和心衰，都应考虑肺栓塞。急性右心衰竭临床表现、诊断和鉴别诊断（三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等。急性右心衰竭临床上应注意与急性心肌梗死、肺不张、急性呼吸窘迫综合征、主动脉夹层、心包压塞、心包缩窄等疾病相鉴别。急性心衰诊断和评估要点•应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现以及各种检查作出急性心衰的诊断，并做临床评估。•常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。•BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。•急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。•急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。急性心衰的治疗治疗目标1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因2．缓解各种严重症状3．稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg4．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡5．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害。6．降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案初始治疗进一步治疗急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）