内科学-肺癌

原发性支气管癌(肺癌)primarybronchogeniccarcinoma河南大学淮河医院呼吸科李磊主要内容•病因和流行病学•病理•临床表现•诊断和鉴别诊断•治疗病因etiologicalfactor•吸烟tobaccosmoke•职业性的致肺癌因子Occupationalcarcinogenicagenttolung•电离幅射Ionizationradiationdamage•大气污染Atmosphericpollution•肺内疾患Lungdisease•遗传Heredity吸烟tobaccosmoking•流行病学调查结果证实吸烟和肺癌发生有–因果关系–剂量相关关系–开始吸烟的年龄也是重要的影响因素–吸烟,戒烟和不吸烟肺癌危险有显著性差异–被动吸烟与肺癌的相关关系职业性的致肺癌因子occupationalcarcinogenicagenttolung•无机砷（7倍）•石棉（15倍）•铬（5-25倍）,镍（6倍）•煤碳,石油及其产物•锡•橡胶工业及橡胶配合剂空气污染aircontamination•煤烟•3,4苯丙芘等•PM2.5•烹调其他•电离辐射•饮食与营养•其他诱发因素•遗传和基因改变等病因etiologicalfactor病因etiologicalfactor流行病学epidemiology•半世纪来肺癌发病率和死亡率在上升–WHO1997-1999:肺癌死亡率居癌症之首–中国肺癌发病率死亡率也在增加70`7.17/10万90`15.19/10万20年增加111.85%美国癌症死亡率(1992-1996)01020304050607080直肠癌胰腺癌肺癌前列腺癌乳腺癌卵巢癌男女死亡率100,000人/每年Riesetal1999流行病学epidemiology•肺癌的性别和年龄特点–发病率与死亡率均以男性高,男女之比:欧洲10-14.1:1亚非洲2-3:1中国2.13:1–40-50岁开始升高,50-59岁急剧上升,70岁达高峰后稍降流行病学epidemiology•肺癌的地理分布特点–发达国家＞发展国家–城市＞农村–个旧（锡矿）–宣威（烧烟煤）•种族因素–黑人＞白人–华人＞印度人病理与分类pathology&classification•按部位分:–中央型–周围型•按生物学分:–小细胞肺癌:(15-20%)–非小细胞肺癌:(80-85%)•腺癌鳞癌大细胞癌•腺鳞癌其它按解剖学部位分类•中央型肺癌:叶、段以上支气管，鳞癌和小细胞癌多见。按解剖学部位分类周围型肺癌:peripheralbronchogeniccarcinoma段以下支气管,以腺癌多见按组织学分类•小细胞肺癌SCLC–小细胞未分化癌minicellundifferentiatedcarcinoma燕麦细胞型，中间细胞型、复合燕麦细胞型•非小细胞癌NSCLC–鳞状细胞癌epidermoidcarcinoma梭形细胞癌–大细胞未分化癌largecellundifferentiatedcarcinoma巨细胞癌、透明细胞癌–腺癌adenocarcinoma腺泡状腺癌、乳头状腺癌、细支气管-肺泡细胞癌肺癌病理类型•腺癌0.35-0.40•鳞癌0.30-0.35•小细胞癌0.20-0.25•大细胞癌0.101、鳞状细胞癌Squamouscarcinoma多见于老年人（50±）。男性居大多数,与吸烟有关系密切。常见于中央型。生长速度较缓慢，病程较长。对放疗化疗较敏感。手术切除率高。一般先淋巴结转移、血行转移晚，5年生存率高。1、鳞状细胞癌Squamouscarcinoma2、腺癌Adenocarcinoma•年龄较小，女性多见。•多为周边型。•早期一般没有症状，多为X线发现（球型病变）。•生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚。•对放疗、化疗敏感性低2、腺癌Adenocarcinoma附：肺泡细胞癌Alveolarcellcarcinoma•是腺癌的一种类型。•肿瘤起源于肺泡粘膜上皮或支气管粘膜上皮。较少见。•常位于肺周边。分化程度较高，生长缓慢，淋巴、血行转移晚。•但可直接播散。•分型：结节型：呈单个或多个结节灶•弥漫型：形态类似支气管肺炎2、腺癌Adenocarcinoma2、腺癌Adenocarcinoma附：肺泡细胞癌Alveolarcellcarcinoma细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这是肺实变多病灶变的外观2、腺癌Adenocarcinoma附：肺泡细胞癌Alveolarcellcarcinoma细支气管肺泡癌是肺腺癌的另一类型。这是肺实变多病灶变的外观3、小细胞癌Smallcellcarcinoma•大多为中央型。•恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移。•对放疗、化疗较敏感。3、小细胞癌Smallcellcarcinoma燕麦4、大细胞型Largecellcarcinoma•少见•半数起源于大支气管，细胞大、胞浆丰富、胞核形态多样，细胞排列不规则，分化程度低。•预后差。分期和预后stagingandprognostication肺癌的TMN分期标准隐性肺癌TxM0N00期Tis原位癌ⅰ期T1N0M0T2N0M0ⅱ期T1N1M0T2N1M0ⅲa期T4N0-1M0T3N1-2M0T1-3N2M0ⅲb期任何TN3M0T4N2-3M0ⅳ期任何T任何NM1Mountain1997非小细胞肺癌分期DiseaseEarlyLocalizedAdvancedStage0IAIBIIAIIBIIIAIIIBIVTNMTISN0M0(carcinomainsitu)T1N0M0T2N0M0T1N1M0T2N1M0T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4,AnyN,M0AnyT,N3,M0AnyT,AnyN,M1非小细胞肺癌分期Stage0StageIAStageIIBStageIIIBStageIVLymphnodesMainbronchusContralaterallymphnodeMetastasistodistantorgansInvasionofchestwall非小细胞肺癌：临床分期与预后1year3years5years0102030405060708090100IAIBIIAT2N1M0IVIIBIIIAIIIBClinicalstageatpresentationSurvival(%)Mountain1997T3N0M0T3N1M0T1-3N2M0T4N3临床表现clinicalsituation1、由原发癌肿引起的表现2、肿瘤局部扩展的表现3、胸外转移的表现4、胸外表现（副癌综合症）1、由原发癌肿引起的表现•咳嗽•咯血•胸闷、气急•局限性喘鸣•发热•消瘦肺癌的症状学发生发展表现–累及支气管咳嗽、喘鸣–累及粘膜微血管血痰–阻塞支气管胸闷、喘鸣、发热非特异性症状:食欲不振体重下降2、肿瘤局部扩展的表现•胸痛•吞咽困难•声音嘶哑•上腔静脉阻塞综合征•Horner‘ssyndrome，Pancoast’ssyndrome3、胸外（远处）转移的表现•脑•骨骼•肝•淋巴结•肾上腺4、胸外表现（副癌综合症）•抗利尿激素分泌增多综合征•异位促性腺激素-男性乳房发育•肥大性肺性骨关节病和杵状指•神经肌肉综合征•柯兴综合征•高钙血征•类癌综合症carcinoidsyndrome实验室和其他检查一、影像学检查•中心型肺癌•肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变周围型肺癌：•肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。右肺下叶周围型肺癌：下叶背段见一较大肿块，内可见一偏心小空洞伴有液平。周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状细支气管肺泡癌：双肺可见弥漫性大小不等的片状影左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙。右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。上腔静脉阻塞综合症二、痰细胞学检查三、纤维支气管镜检查四、活组织检查1.淋巴结活检2.经皮肺,胸膜活检3.纵隔镜活检五、放射核素肺扫描ECT、PET六、MR七、肺癌肿瘤标志物的测定1.CEA2.NSE等八、剖胸探查痰细胞学检查鳞癌小细胞癌痰细胞学检查腺癌小细胞癌支气管镜检查BRONCHOSCOPY特点：1.可直视到支气管内新生物，2.明确肿瘤部位。3.可病理活检和刷检。4.中央型阳性率高，支气管镜检查BRONCHOSCOPYTransthoracicneedleaspiration(TTNA)ofanon-smallcellPancoasttumorTranstransbronchialneedleaspiration(TBNA)EBUS-TBNA（超声内镜引导下的经支气管针吸活检）Transtransbronchialneedleaspiration(TBNA)纵隔镜检查〖诊断〗diagnosis1.40岁以上抽烟男性,出现不易解释的咳嗽咯血2.慢性呼吸道疾患咳嗽性质发生改变3.反复同一部位的肺炎4.无明显中毒症状和大量脓痰,抗炎效果差的肺脓疡5.抗痨治疗中病灶已稳定的肺结核出现新病灶6.原因不明的四肢关节酸痛及杵状指7.X线局限性肺气肿,肺不张,单侧肺门块影或球形病灶8.无中毒症状抗痨效果差的血性胸水9.副癌综合征paraneoplasticsyndrome10.远处转移的表现鉴别诊断differentialdiagnosis•肺结核–结核球–肺门淋巴结结核–粟粒性肺结核–结核性胸膜炎•肺炎•肺脓肿•肺良性肿瘤结节病肺结核pulmonarytuberculosis•结核球-------------周围型肺癌•肺门淋巴结核-------中央型肺癌•粟粒性结核---------肺泡细胞癌结核球tuberculoma•多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段•X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。肺门淋巴结核•常见儿童、青年•多有结核中毒症状•结核实验阳性•抗痨有效粟粒性结核miliarytuberculosis•常见青年•全身毒性症状明显•抗痨有效•X线以上中叶明显肺炎Pneumonia•约1/4的肺癌早期以肺炎形式出现，肺癌、肺炎起病缓，无毒性症状，抗炎治疗吸收缓慢。肺脓肿Lungabscess•有明显感染症状，痰多，脓性.•抗痨无效•X线空洞壁较薄，内壁光滑•常有出血。肺脓肿Lungabscess治疗therapeutics•手术治疗operation•放射治疗radiationtherapy•化学治疗Chemiotherapy•分子靶向治疗targetedtherapy•免疫治疗Immunitytherapy•中医中药治疗ChinesemedicaltherapyHarpole1995•非小细胞肺癌:可手术(0-IIIA期)•非小细胞肺癌：不可手术(IIIB-IV期)放疗Radiotherapy•单纯放疗３年生存率１０％•特点：小细胞型——放疗敏感度高，鳞癌次之，腺癌最低。•晚期患者骨转移剧痛者，姑息放疗，减轻症状。放疗禁忌症1.恶病质者2.高度肺气肿3.全身或胸膜、肺广泛转移4.病变范围广泛5.癌性空洞或巨大肿瘤药物治疗Chemotherapy•化疗chemotherapy•靶向治疗Targetedcancertherapy抗凋亡PI3-K表皮生长因子受体酪氨酸激酶(EGFR-TK)的激活EGFR-TKEGFR配体RASRAFSOSGRB2PTENAKTSTAT3MEK基因转录DNAMycMycCyclinD1JunFosPPMAPK增殖抗化疗/放疗新生血管转移Balabanetal1996;Akimotoetal1999;Wells1999;Woodburn1999;Hanahan2000;Raymondetal2000CyclinD1pYpYpYIressa(易瑞沙):表皮生长因子受体的酪氨酸激酶抑制剂新生血管形成转移抗凋亡浸润增殖配体EGFREGFR-TKEGFR-TK抑制剂思考题：1.肺癌的