肝癌局部治疗

肝癌的局部治疗背景•肝癌恶性程度高、进展快，发现时多数为中晚期，已失去手术切除机会。•肝动脉化疗栓塞（TACE）是目前非手术治疗肝癌首选的治疗方法,但是大部分患者单纯行TACE的治疗效果并不十分理想。•多年来医学工作者们一直致力于探索TACE与其他治疗联合的方法，以期提高肝癌的疗效。•目前，以TACE为基础的肝癌综合介入治疗策略已成为一种共识，随着影像技术的发展，肝癌的局部治疗越来越多的应用于临床。RFAMWAPEI粒子植入冷冻常用的局部治疗方法125I放射性粒子植入•125I粒子可以持续释放低能量的γ射线，半衰期59.6d，通过所产生的电离辐射，对进入不同分裂周期的肿瘤细胞进行不间断的照射，损伤效应累计叠加，达到对肿瘤细胞的杀伤作用。•125I粒子作用的有效半径仅为1.7cm，随着距离的延长，γ射线能量显著衰减，对周围正常组织器官几乎无损伤，突显肿瘤局部剂量高的优势，提高肿瘤的局部控制率。•靠近肝内血管、胆囊、肠道、膈顶及肝门区等重要组织结构（距离＜5mm）的肿瘤也可植入放射性粒子，安全性好。放射性粒子植入微创适形并发症少辐射小粒子植入应用广泛•脑肿瘤•眶内肿瘤•头颈部肿瘤•胸部肿瘤•肝癌•胰腺癌•骨和软组织肿瘤•椎旁及椎体肿瘤•肾及肾上腺肿瘤•盆腔肿瘤•前列腺癌放射性粒子植入治疗适应证•(1)手术或外放疗后复发；或拒绝手术、外放疗患者，肿瘤直径≤7cm。•(2)病理学诊断明确。•(3)有合适的穿刺路径。•(4)无出血倾向或高凝状态。•(5)身体一般情况可(KPS70分)。•(6)可耐受放射性粒子植入术。•(7)预计生存时间3个月。放射性粒子植入治疗禁忌证•(1)有严重出血倾向，血小板≤50×109／L和凝血功能严重紊乱者(凝血酶原时间18S，凝血酶原活动度40％)。抗凝治疗和(或)抗血小板药物应在粒子植入治疗前停用1周。•(2)肿瘤破溃。•(3)严重糖尿病。•(4)没有合适穿刺路径。•(5)预计划靶区剂量达不到处方剂量设计要求。放射性粒子植入治疗相对禁忌证•(1)广泛转移，预计生存期≤3个月。•(2)严重合并症，感染期、免疫功能低下和肾功能不全者。•(3)对碘对比剂过敏者，无法通过增强扫描评价疗效。放射性粒子植入治疗流程•适应证选择•术前准备•术前CT模拟定位和体位固定•术前计划•术中插植粒子针、粒子植入•术后剂量学评估•随访TPS术前计划•术前通过三维治疗计划系统（TPS）进行医学影像采集，完成治疗靶区及周围邻近重要组织器官三维图像重建，对周围重要组织器官的耐受剂量进行分析，制定靶区范围及处方剂量，制定粒子植入治疗计划。实时图像连接（CT、MRI、B超等图像实时录入）多种布源方法（平行、扇形）计算植入针深度及粒子位置、数量术后TPS验证粒子植入3D模板按照放射剂量学要求及粒子在肿瘤中的最佳分布设计生成，达到精准治疗的目的并发症•穿刺相关并发症：如疼痛、出血、气胸、血胸、肠道穿孔和粒子迁移等•放疗相关并发症：如皮肤、黏膜、肺、胃肠、脊髓损伤随访•粒子植入后2年内每3个月复查1次•3—5年每半年复查1次•5年后每1年复查1次近期疗效评估•推荐使用改良版实体瘤疗效评价标准(mRECIST)，粒子植入术后3个月开始评估。•完全缓解(CR)，所有目标病灶动脉期增强显影均消失•部分缓解(PR)，目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和缩小≥30％•疾病稳定(SD)，目标病灶缩小未达PR或增加未达PD•疾病进展(PD)，目标病灶（动脉期增强显影）的直径总和增加≥20％，或出现新病灶)远期疗效评估•总生存率(OS)•无疾病进展生存(DFS)、•中位生存•局部控制率超声引导的优势•超声引导可实时监测，操作过程中可以随时校正穿刺的角度及部位，精准、安全、高效，为肝脏肿瘤的粒子植入提供了很好的引导手段。TACE联合粒子植入的协同效应1TACE通过碘油沉积可使病灶的边界更加清楚，提高粒子植入的精确性2TACE使肿瘤细胞进入增殖期，有利于粒子释放γ射线杀灭周期敏感细胞3TACE使肿瘤细胞处于乏氧状态，放射抵抗性降低病例分享•①男性，58岁，病灶大小约20mm*15mm,位于右肝前叶术后术前②男性，61岁，病灶大小约40mm*30mm,位于右肝后叶术前术后•③男性，61岁，病灶大小约150mm*115mm，右肝后叶术前术后④男性，67岁，病灶大小约78mm*50mm，位于右肝后叶术后术前⑤男性，64岁，病灶大小约112mm*103mm，肝右叶术前术后术前术后不良反应及并发症•所有患者均未出现大出血、胆瘘、肠瘘、气胸、严重感染等并发症。粒子植入治疗的辐射防护•粒子半衰期59.6d左右，60d后能量降到初始时的一半，6个月降低到初始能量10％，1年后基本忽略不计。•粒子植入后2个月内应避免与儿童和孕妇接触。如果需要长时间接触(几个小时以上)，应保持1．5～2．0cm距离，或嘱患者戴铅围脖、铅背心和铅围裙等。微波消融（MWA）微波消融的原理•微波消融治疗肝癌是基于微波的热效应及肝肿瘤组织对热量的敏感反应。将微波辐射电极经皮插入肝肿瘤内，高频交变的微波使肝组织内的离子和极性分子高速旋转、相互碰撞，在短时间内产生60℃~100℃的局部高温；因肝肿瘤组织内血管丰富，含水量高，对热的调节能力差，所以当温度达到60℃~100℃时肿瘤组织可发生凝固性坏死，达到原位灭活肿瘤微波消融适应症•完全消融:•1、原发性肝癌：单发肿瘤，直径≤5cm；多发（数目≤3）肿瘤，最大直径≤3cm。•2、肝脏转移瘤：原发病灶已得到有效控制、无肝外其他部位转移或肝外转移灶稳定、肝内病灶预期能完全消融。•姑息消融：目的在于最大限度消减肿瘤负荷、缓解肿瘤引起的症状和改善患者生活质量，延长生存期。•1、原发性肝癌：无法完全消融、无消融治疗禁忌症，可单独应用，也可联合其它疗法进行综合治疗。•2、肝脏转移瘤：存在肝外其他部位转移时可在全身治疗的同时行肝内病灶消融。微波消融禁忌症•1、肿瘤弥漫分布•2、侵犯临近空腔脏器•3、肝功能Child-Pugh分级C级•4、无法纠正的凝血功能障碍•5、合并活动性感染，尤其是胆系感染等•6、顽固性大量腹水、恶液质•7、心、脑、肺、肾等重要器官功能衰竭•8、ECOG分级＞2级•9、意识障碍或不能配合治疗微波消融注意事项•根据患者肝功能、体能状况、耐受情况及肿瘤大小、数目、部位、与周围结构毗邻关系等确定消融策略，建议多发肿瘤及大肿瘤分次消融。•消融条件一般从低温度/小功率开始逐渐升至预定参数。•肿瘤临近重要器官、结构（膈肌、胆囊、胃肠道、肝脏内外较大脉管等），术中须注意避免上述器官、结构损伤，可联合化学消融或采取水/气体分离等辅助措施予以保护。•消融范围应力求包括5mm的癌旁组织，以获得安全边缘，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。•确认消融完成后边充分消融针道边缓慢撤出微波针（注意避免皮肤烫伤），再行影像学检查观察有无出血、气胸等并发症。治疗过程并发症•1、疼痛•2、消融后综合征：指消融后一过性出现的低热、乏力、全身不适、恶心、呕吐等表现，多呈自限性，其严重程度及持续时间与消融体积大小呈正相关，一般持续2-7天，消融体积大者可持续2-3周。•3、胆心反射：①原因：手术操作或热能刺激胆系而兴奋迷走神经导致心率减慢、血压下降、严重者可致心肌缺血、心律失常、甚至心跳骤停。②治疗：立即停止治疗并加强镇静、镇痛，必要时予相应紧急处理。•4、心包填塞•5、胆汁瘤•6、肝功能衰竭•7、肝内血肿、肝包膜下和腹腔出血•8、气胸、胸腔积液•9、胆管和胆囊损伤•10、肝动静脉瘘•11、胃肠道损伤•12、膈肌损伤•13、肿瘤种植•14、皮肤烫伤随访•建议术后前3个月每月行肝脏增强CT/MRI及肿瘤标志物检查；如结果阴性则间隔3个月重复上述检查•如任何一次复查出现肿瘤残余/局部肿瘤进展/新发肿瘤中的任何一种或多种情况，有消融适应症可再予消融后继续按上述方案随访；如无消融指征，则采取其他疗法综合治疗近期疗效•参照mRECIST标准，将消融疗效分为以下4种情况•完全消融：术后首次影像学随访提示肿瘤消融区无活性肿瘤且消融边缘充分（0.5-1.0cm），消融区周边伴或不伴同心、匀称、光滑的环形强化带。•部分消融：术后首次影像学随访提示肿瘤消融区存在活性肿瘤•局部肿瘤进展：原先判定为完全消融的消融区内在之后任何一次影像学随访中出现活性肿瘤•新发肿瘤：术后任何一次影像学随访提示原消融区以外的肝实质内出现活性肿瘤远期疗效评估•总体生存期（OS）•肿瘤进展时间（TTP）•无进展生存期（PFS）