内科学课件出血性疾病

出血性疾病1、掌握出血性疾病诊断方法，实验室筛选试验2、熟悉正常止血机制、凝血过程，主要抗凝因子，纤维蛋白溶解过程3、熟悉出血性疾病的分类和治疗原则讲授目的和要求概述血管受到损伤时，血液可自血管外流或渗出。此时，机体通过一系列生理、生化反应使出血停止，这一过程即为止血。因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称出血性疾病。图示皮肤、粘膜出血正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制正常止血机制正常凝血机制抗凝血及纤维蛋白溶解机制一、血管因素血管破损→局部小血管发生反射性收缩→血流变慢，以利初期止血→在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下→毛细血管较持久收缩→发挥止血作用正常止血机制二、血小板因素血小板在血管损伤处相互粘附、聚集→白色血栓阻塞伤口血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸→转化为血栓烷(TXA2)→促进血小板聚集→强烈的血管收缩作用→促进局部止血释放血小板第三因子PF3直接参与凝血反应活化的血小板直接激活FXII和FXI，启动内源性凝血途径当血小板数量或功能异常时，均可引起皮肤粘膜出血三、凝血因素内源及外源性凝血系统正常凝血机制凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XⅢ、PK、HMWK凝血过程：凝血活酶生成（内源性凝血途径、外源性凝血途径）→凝血酶生成→纤维蛋白生成正常凝血机制XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa组织损伤TFVII/TFVIIa/TFVCa2＋XaPF3X凝血酶原凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白XIIIXIIIa交联的纤维蛋白XIIa凝血共同途径凝血酶原时间(PT)内源性凝血途径外源性凝血途径活化部分凝血活酶时间(APTT)抗凝血及纤维蛋白溶解机制抗凝血系统的组成及作用1、抗凝血酶（AT)：灭活因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa2、蛋白C系统：灭活因子Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS激活PLG（纤溶酶原）3、组织因子途径抑制物(TFPI)对抗因子Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)4、肝素抗FXa凝血酶：TM纤维蛋白溶解系统(纤溶)组成纤溶酶原(PLG)组织型纤溶酶原活化剂（t-PA）尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA）纤溶酶相关抑制物纤溶系统激活内源性途径外源性途径出血性疾病分类按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常血管壁异常先天性或遗传性遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病获得性感染:如败血症过敏:如过敏性紫癜化学物质及药物:如药物性紫癜营养不良代谢及内分泌障碍:如糖尿病，其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等.血小板异常血小板数量异常血小板减少①血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；②血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)；③血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；④血小板分布异常：如脾功能亢进等血小板增多原发性：原发性出血性血小板增多症继发性：如脾切除术后等血小板质量异常遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病。获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症等引起。凝血异常先天性或遗传性血友病A、B及遗传性FⅪ缺乏症遗传性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FⅩIII缺乏及减少症获得性肝病性凝血障碍VitK缺乏症尿毒症性凝血障碍等抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子Ⅷ、Ⅸ抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量复合性止血机制异常先天性或遗传性：血管性血友病(vWD)获得性：弥散性血管内凝血(DIC)临床表现出血情况血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别）。相关疾病体征贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常扩张的毛细血管团等。一般体征心率、呼吸、血压、末梢循环状态等。皮肤下出血（subcutaneoushemorrhage）根据其直径大小及伴随情况分为以下几种：小于2mm称为瘀点（petechia）3-5mm称为紫癜（purpura）大于5mm称为瘀斑（ecchymosis）片状出血伴有皮肤显著隆起称为血肿（hematoma）临床表现皮肤出血点（2mm以内）皮肤紫癜(35mm)皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜、血疱皮肤大片淤斑关节血肿常见出血性疾病的临床鉴别血管性血小板性凝血障碍性性别女性多见女性多见多为男性家族史较少见罕见多见紫癜常见多见罕见大片瘀斑罕见多见可见血肿罕见可见常见关节腔出血罕见罕见多见内脏偶见常见常见眼底罕见常见少见月经少见多见少见手术外伤少见可见多见临床表现血管壁异常因血管壁异常引起的出血特点为皮肤粘膜的瘀点、瘀斑，如过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性、高出皮肤(荨麻疹或丘疹样)紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。老年性紫癜老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑单纯性紫癜单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于女病人月经期等凝血功能障碍因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，且常有家庭史或肝脏病史伴随症状四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿见于过敏性紫癜紫癜伴有广泛性出血见于血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血紫癜伴有黄疸见于肝脏病自幼有轻伤后出血不止，有关节肿痛或畸形者见于血友病实验室检查筛选试验（见下表）血管壁异常BT、毛细血管脆性试验血小板异常血小板计数、血块收缩试验、BT、毛细血管脆性试验凝血异常FgPTAPTTTT确诊试验血管壁异常毛细血管镜、vWF、ET-1（内皮素－1）血小板异常形态、功能、PF3PAIg血小板相关抗体、TXB2（血栓素2）等凝血异常凝血活酶生成阶段：Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、TF凝血酶生成阶段：Ⅱ、F1+2（凝血酶原碎片1+2)纤维蛋白原生成阶段：Ⅰ抗凝异常AT、PC、FⅧ:C抗体纤溶异常3P、FDP、D-D、PLG、t-PA等诊断步骤是否为出血性疾病初步鉴别是血管性、血小板性或凝血障碍性判断是质或量异常判断是先天性、遗传性或获得性进行基因及分子生物学检测确定病因及机制治疗病因防治预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质止血治疗（一）补充血小板或凝血因子（二）止血药物：1、支持毛细血管2、VitK3、抗纤溶4、促进止血因子释放的药物5、局部止血药物（三）促血小板生成TPOIL-11（四）局部处理：包扎、固定、结扎血管其他治疗抗凝肝素血浆置换手术中医中药基因治疗