医院血栓预防介绍-血栓TED

深静脉血栓预防介绍美敦力有限公司PMR马骏主要内容国际血栓预防评估标准产品分享国内外血栓预防进展VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病据统计，全美因VTE造成的相关死亡每年超过29.6万例DVT预后较差2年死亡率20%8年死亡率则高达31%10％的院内死亡是由PE导致VTEVTE——严重威胁着人类健康•静脉血栓栓塞症（VTE）包括：-深静脉血栓（DVT）-肺栓塞（PE）GiuntiniC,DiRiccoG,MariniCetal.Pulmonaryembolism.epidemiology.Chest1995;107:3S-9SHeitJA,etal.Blood.2005;106(11):A910.VTE：容易漏诊，应重视预防GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203–205约80%DVT是临床无症状的70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！骨科血管外科泌尿外科普外科胸外科神经外科妇产科涉及手术的其它科室介入科内科肿瘤科老年病科神经内科加强监护病房VTE涉及院内各科外科住院病人的VTE发生率最高骨科内科普外科每年200万次骨科大手术--共100万次DVT50%--30万次近端DVT15%--20万次PE(有症状)10%-1万次致死性PE5%普通外科的VTE发生率%--DVT25--近端DVT7--所有PE1.6--致死性PE0.9手术患者DVT发病率妇科接受盆腔手术患者620例,DVT的发病率为9.19%骨科大手术后DVT发生率邱贵兴等报道:髋关节置换术及膝关节置换术后DVT发生率30.8%(16/52)余楠生等报道:（2001-2005）髋关节置换术后20.6%(83/402)膝关节置换术后58.2%(109/187)泌尿外科DVT预防的必要性•DVT在泌尿手术中的发生率：10％～40％•风险因素高龄手术o经尿道前列腺电切术o耻骨上前列腺切除术•减少患者不良后果•降低医院、医生的医疗风险•减少医疗纠纷•降低医疗费用VTE预防的意义VTE预防的国内外进展Covidien|2020年5月26日星期二|Confidential13|VTE预防重要指南NICE英国国家临床医疗质量标准署AAOS美国骨外科医生学会AORN美国手术室注册护师协会中国ICU指南中国骨科指南ACCP美国胸科医师联合协会ACOG美国妇产科学会NICE英国国家临床医疗质量标准署入院起即开始使用物理预防措施:-抗血栓压力带（腿长或膝长）-足部脉冲泵-间歇充气压力泵（腿长或膝长）-持续使用物理预防VTE措施直到患者的制动情况显著改-经证实无禁忌症，使用药物预防措施。*心外，胸外骨科神外，普外，妇产，泌尿专科方面1.专业科室的静脉血栓预防指南出台《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》《中国重症患者静脉血栓栓塞症预防指南》《中国肿瘤患者静脉血栓栓塞症预防专家建议》《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》《内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议》医院层面1.《三级综合医院评审标准实施细则》择期手术后并发症：深静脉血栓、肺栓塞的发生率已成为三甲医院复审的考核指标之一2.医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议全院内血栓预防规范对每位住院患者进行VTE风险和出血风险评估。在住院期间应动态评估患者VTE风险和出血风险。制定院内患者VTE预防的路径院内VTE预防的评估路径未预防（%）预防（%）危险因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髋置换术20-302-450.1-0.2膝置换术20-302-450.1-0.2髋部骨折25-352-4100.2-0.4大的创伤200.5-1.010〈0.1腹部或盆腔癌症手术200.5-1.010〈0.1冠脉搭桥术5-70.5〈1〈0.1内科制动病人年龄≥40岁5〈0.5〈1〈0.1预防与未预防VTE的结果对比主要内容国内血栓预防进展产品分享国际血栓预防评估标准血栓预防评估标准--------JCI评估国际联合委员会（JointCommissionInternational），简称JCI，是美国医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO）的附属机构，专门对美国本土以外的其他医疗机构进行评估认证，是全球评估医院质量的权威机构。JCI标准是全世界公认的医疗质量和医疗服务标准。是专门用于医疗机构认证的国际医疗行业的标准，而且每三年对被认证的单位进行复检。•第一步：临床相关因素基本危险因素评分•第二部：患者相关危险因素（附加评分）包括：临床、高凝状态（血栓倾向）•第三部：总危险因素评分（基本+附加）•第四步：各危险因素分组推荐预防方法•第五步：选择预防方法（签字/记录日期）血栓危险因素评估表（入院24小时）血栓预防评估标准--------JCI评估静脉血栓形成--------JCI评估•1分：外科小手术•2分：外科大手术（＞45分钟）腹腔镜手术（＞45分钟）卧床＞72小时下肢石膏固定中心静脉通路•3分外科大手术-心肌梗塞-充血性心力衰竭-严重脓毒血症/感染有其他危险因素的内科患者•5分择期下肢关节置换手术髋、骨盆或腿骨折中风多发创伤急性脊髓损伤（瘫痪）第一步静脉血栓形成--------JCI评估•临床：年龄41-60岁年龄＞60（2分）有DVT/PE病史（3分）有外科大手术史怀孕或产后一个月恶性肿瘤（2分）静脉曲张肠炎肥胖（BMI＞25）口服避孕药或激素替代疗法•高凝状态（血栓形成倾向）遗传因素、获得性因素（每项3分）康活化蛋白C抗凝因子III缺乏蛋白C或S缺乏纤维蛋白原异常狼疮抗凝血剂抗磷脂抗体纤维蛋白溶酶原及血纤维蛋白溶酶异常肝素引起的血小板减少高粘综合征半胱氨酸异常第二步静脉血栓形成--------JCI评估各危险因素分组推荐预防方法•低危（1分）：-无须特别措施、尽早活动•中危（2分）：-充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素或低分子肝素•高危（3-4分）：-梯度压力袜和充气压力泵或低剂量肝素或低分子肝素•超高危（≥5分）：-梯度压力袜和充气压力泵和低分子肝素或低剂量肝素或低分子肝素或调整剂量肝素或低分子肝素；口服抗凝剂；深静脉血栓风险因素评估表姓名：科室：每个风险因素代表下列分值1分2分3分5分□肥胖□年龄60岁□有DVT/PE病史□择期下肢大手术□年龄41-60岁□外科大手术（45分钟）□蛋白C或S缺乏□髋、骨盆或腿骨折□大手术史□预计卧床时间72小时□抗Leiden因子V/活化蛋白C□急性脊髓损伤（瘫痪）□静脉曲张□下肢石膏固定□抗凝因子III缺乏□外科小手术（45分钟）□恶性肿瘤□血纤维蛋白原异常□肝素引起的血小板减少症□抗磷脂抗体□凝血素20210A总风险因素评分风险因素分级推荐预防方法低危1分中危2分高危3-4分超高危5分或5分以上无需特别措施尽早活动充气压力泵或梯度压力袜或低剂量肝素（bid）或低分子肝素梯度压力袜和充气压力泵或低剂量肝素（tid）或低分子肝素梯度压力袜和充气压力泵+（低剂量肝素或低分子肝素）或调整剂量肝素或低分子肝素口服抗凝剂主要内容国内血栓预防进展国际血栓预防评估标准产品分享Confidential,©TycoCorporationCovidien|26May2020|Confidential28|WhatcausesaDVT?引起DVT的因素？血流淤滞血管壁损伤凝血功能改变血液循环流速减慢。血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间发生在术侧肢体的操作过程中会扭折血管，如全膝或全髋成型术,静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，组织损伤处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。Confidential,©TycoCorporationCovidien|26May2020|Confidential29|抗凝剂–功效与出血并发症Agnelli.Circulation.•决定何时使用抗凝剂对静脉血栓栓塞进行预防是错综复杂的。Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4–IV-12.Confidential,©TycoCorporationCovidien|26May2020|Confidential30|针对Virchow三联征的预防措施使用不同预防措施，对Virchow三联征各因素的作用血流淤滞血管壁损伤凝血功能改变间歇充气压力装置梯度压力袜间歇充气压力装置足底充气压力装置足底充气压力装置梯度压力袜药物Confidential,©TycoCorporationCovidien|26May2020|Confidential31|Calfmusclepump腓肠肌泵•经由浅静脉&深静脉,腿部的血液回流是通过下列：•o腓肠肌泵oFootpumpo气腹压&胸膜腔内压的变化柯惠DVT物理预防产品——40年领先技术和优秀的临床结果AVI动静脉脉冲系统专利的VRD技术，最大化移动血液总量，有效预DVTTED抗血栓压力带静脉血栓物理预防全方位解决方案TED抗血栓压力带SCD气动歇式压力装置AVI动静脉脉冲系统TED抗血栓压力带：最有效压力模式Sigel1973•5个带水压计的可充气套观察血流速度•确定理想的压力分布18，14，8，10，8mmHg.•相对与基线，平均股静脉血流速度增加138.4%。•Sigel压力分布仍然被认为是GCS的“金标准”•这正是KENDALLTED的压力模式TED抗栓压力带并非如此简单“尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。”J.Caprini,MD独特专利技术•T.E.D.抗栓袜独特的单向圆周镶嵌编织法，使用莱卡弹力丝进行环行编织，看上去象一圈圈的橡皮筋箍在腿上，每根都独立分开，纵向弹力小于横向，保证每个部位特定的压力每个细节都关注着病人的使用安全•脚跟独特设计方便使用者确认准确位置，保证压力梯度的准确作用•膝部压力释放o确保腿弯静脉的血液流动o避免有可能的对腘静脉、动脉的伤害o确保压力模式•双层三角连接片o避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动o确保袜子不会滑落，保证各部位压力模式•脚尖开口观察（预防型），方便医护人员观察病人血供情况腿弯压力减轻处膝部针脚变化处三角连接片压力缓冲处适合最多预防人群T.E.D袜分为三种：大腿长型：院内预防（预防型）膝长型：院外持续呵护（护理型）o多种尺码，适合95%的病人使用Confidential,©TycoCorporationCovidien|26May2020|Confidential39|LegwithoutT.E.D.Stocking不使用T.E.D.压力带Valves静脉瓣Thrombus血栓LegwithT.E.D.Stocking使用压力带Increaseofvenousbloodflow增加静脉血液流动T.E.D.AntiEmbolismStockingT.E.D.抗血栓压力带有文献记录的DVT的减少T.E.D.梯度抗血栓压力带预防DVT经大量临床试验证实,能减少下肢深静脉血栓及肺栓塞50%以上的发生率血流减慢高凝状态血管壁损坏Confidential,©TycoCorporationCovidien|26May2020|Confidential43|Thrombosisrateinmajorsurgicaloperations大手术血栓发生率Scurretal.,197737%11%0%10%20%30%40%RateofThrombosisNoProphylaxisT.E.D.Stockings70Patients病人血栓发生率无预防Confidential,©TycoCorporationCovidien|