癌症疼痛的规范化治疗(王怀冲)

癌症疼痛的规范化治疗杭州市红十字会医院临床药学室王怀冲副主任药师2019-6-26主要内容一．癌痛治疗现状二．癌痛规范化评估与治疗原则三．癌痛治疗药物使用四．阿片类不良反应处理五．癌痛全程管理癌症疼痛现状2018年全球新增癌症病例1810万，死亡960万，我国新增病例380.4万、死亡病例229.6万。中国癌症发病率、死亡率均列全球第一！70%以上的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，但70%癌痛患者都未接受规范化镇痛治疗，需要姑息/镇痛治疗的患者中仅有16%的人使用了吗啡。InternationalNarcoticsControlBoard(INCB)annualreport(1980-2014)中国约占世界20%的人口2014年我国医用吗啡消耗仅为1.45吨约占全球用量（44.5吨）的3.17%2014年吗啡消耗分布2011年开展癌痛规范化治疗示范病房2011年3月卫生部下发通知到各省2011年7月下发示范病房标准(2011年版)浙江省癌痛示范病房建设2012年1月浙江省卫生厅下发通知2013年我院成为浙江省第二批癌痛示范病房癌痛规范化标准医院管理30分•监督及跟进药剂管理18分•人员参与•药剂管理科室管理52分•组织管理•疼痛评估•临床规范化治疗•患者教育评估内容评价方法分值监督跟进（2）示范病房在医院起到以点带面的作用(三级医院≥3个收治肿瘤病人的科室)查医院对其他科室的推广计划及落实的具体措施10主要内容一．癌痛治疗现状二．癌痛规范化评估与治疗原则三．癌痛治疗药物使用四．阿片类不良反应处理五．癌痛全程管理癌性疼痛是指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。WHO将癌症患者的疼痛分为四类：肿瘤侵犯所致的疼痛（约占80％）抗肿瘤治疗所致的疼痛（约占10％）与肿瘤相关的疼痛（约占8％）非肿瘤因素所致的疼痛（约占8％）癌性疼痛癌痛成为一种疾病的诊断2002年列入五大生命指征2018年国家卫健委《国际疾病分类第十一次修订本》,癌痛成为一种疾病。各级医疗机构自2019年3月1日全面实施。提醒我们如果有疾病无诊断，视为诊断不全，需要负担相关责任！癌痛影响患者QOL长期的疼痛刺激可引起病理性重构、神经敏化，导致疼痛进展和难以控制；影响患者躯体和社会功能，生活质量严重受损；影响患者睡眠、食欲下降、免疫力下降；加速肿瘤的进展。癌痛及早治疗原则•早期癌痛治疗可以改善患者QOL，提高治疗满意度结论Lancet2014V383:1721-30癌痛评估四大原则疼痛评估：合理，有效止痛治疗的前提癌痛评估原则常规8h量化客观全面概念动态2w两个概念：爆发痛与阿片耐受爆发痛BreakthroughPain存在慢性癌痛的基础阿片类药物使用1周以上，NRS稳定在3分以下疼痛短暂，急性加重阿片耐受OpioidTolerant阿片类药物使用1周及以上口服吗啡剂量达到60mg/d或羟考酮30mg/d癌痛评估方法数字分级法(NRS)面部表情疼痛评分量表法(Wong-BakerFaces)主诉疼痛程度分级法(VRS)：轻度、中度和重度疼痛(睡眠影响程度)IDPain量表：神经病理性疼痛简明疼痛评估量表(BPI)癌痛规范化治疗原则1口服首选2按时给药3按阶梯给药4个体化5注意细节NSAIDs±辅助药物弱阿片类药物±NSAIDs±辅助药物强阿片类药物±NSAIDs±辅助药物轻度中度重度主要内容一．癌痛治疗现状二．癌痛规范化评估与治疗原则三．癌痛治疗药物使用四．阿片类不良反应处理五．癌痛全程管理药名剂量日限量对乙酰氨基酚500mg/6h≤2g布洛芬300~600mg/6h≤2.4g双氯芬酸25~100mg/8h≤200mg吲哚美辛25~75mg/8h≤200mg塞来昔布200~400mg/12h≤400mg美洛昔康200~400mg/24h≤15mg治疗药物：各阶梯NSAIDs药物NSAIDs的使用注意事项任何NSAIDs均不宜长期，天花板效应；不推荐同时使用两种NSAIDs;COX-2抑制剂使用前应评估心血管事件的风险要定期监测血压、凝血、尿素氮、肌酐、肝酶、血常规和大便潜血。药物治疗：第二阶梯阿片类药物药物说明可待因仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量≤240mg，欧洲≤360mg）曲马多仅属于第二阶梯药物，单药或联合对乙酰氨基酚使用，（每日剂量≤400mg）羟考酮低剂量时（每日剂量≤20mg）属于第二阶梯药物吗啡低剂量时（每日剂量≤30mg）属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量时（每日剂量≤4mg）属于第二阶梯药物LancetOncol2012;13:e58–68低剂量强阿片类药物低剂量吗啡可替代弱阿片类治疗中度癌痛弱阿片类药物使用注意事项弱阿片药物镇痛弱，易出现耐受性，存在天花板效应；曲马多增加癫痫发作、5-羟色胺综合征的风险，最大日剂量为400mg；可待因为前药，特殊人群中会发生高效代谢；含可待因的制剂12岁以下儿童禁用；哺乳期妇女禁用；已知为CYP2D6超快代谢者禁用。药物受体类型μκδ吗啡+++++羟考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++哌替啶+--治疗药物：第三阶梯强阿片类药物受体作用特点μ1μ2脊髓以上镇痛、镇静、催乳素分泌呼吸抑制、欣快感、瘙痒、缩瞳、抑制肠蠕动、恶心呕吐镇痛强呼吸抑制、易成瘾κ脊髓镇痛、呼吸抑制（较μ轻）、缩瞳（较μ轻）、镇静外周镇痛作用，不产生欣快感δ镇痛、血压下降、欣快感、缩瞳、调控μ受体活性参与吗啡的镇痛σ镇痛作用不确定、呼吸兴奋、烦燥不安、幻觉及焦虑幻觉、烦躁阿片类药物剂量换算药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道:口服=1:3可待因200mg非胃肠道:口服=1:1.2吗啡(口服):可待因(口服)=1:6.5曲马多150mg吗啡(口服):曲马多(口服)=1:5羟考酮15~20mg吗啡(口服):羟考酮(口服)=1.5~2:1芬太尼透皮贴剂25μg/h(透皮吸收)60mg芬太尼贴：吗啡(口服)=4.2mgQ72h:30mgQ12h对乙酰氨基酚*对乙酰氨基酚(口服):羟考酮(口服)=200:1•如果一种阿片类药物副作用明显，可更换其他类；•不推荐常规应用：哌替啶、地佐辛，不推荐复方制剂处理爆发痛；•NCCN不推荐首选芬太尼贴剂，为二线用药，只能用于吗啡耐受的患者；•两个长效阿片类药物不宜联合使用。25强阿片类药物使用注意事项NCCN指南推荐药物剂量滴定的方法疼痛评分≥4或出现疼痛急症的临床征象（病人的目的未达到）阿片类药物未耐受患者口服(60min达峰)疼痛评分未变或增加由医护人员进行静脉i注射(15min达峰)或患者自控镇痛静滴1~5mg硫酸吗啡或等效药物疼痛评分降至4~6阿片类药物耐受患者给药60min后再评估疗效和副作用计算前24小时所需总量计算爆发痛剂量，即前24小时总量的10%~20%，给药时将该量增加50%~100%计算前24小时所需总量，转换为等效的静滴总剂量，并增加10%口服5~15mg即释硫酸吗啡或等效药物阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者给药15min后再评估疗效和副作用疼痛评分降至0~3剂量增加50-100%给药60分钟后再评估按需给予当前有效剂量在初始24小时内如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评估重复相同剂量随访24小时计算24小时总量转换成长效药物计算24小时总量的10%~20%作为爆发痛剂量疼痛评分未变或增加疼痛评分降至4~6疼痛评分降至0~3剂量增加50-100%给药15分钟后再评估如果2~3个剂量周期后疗效不佳，考虑改变策略或全面疼痛评估重复相同剂量后续治疗初始剂量后续剂量按需给予当前有效剂量在初始24小时内A羟考酮滴定步骤简单，可在更短的滴定周期完成B羟考酮缓释片组的疼痛缓解率、滴定周期、镇痛起效时间更优C便秘、恶心呕吐等发生率更少，依从性更好羟考酮缓释制剂用于滴定Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.爆发痛≥4次，建议背景用药缓释阿片类羟考酮缓释制剂双相释放模拟图快速起效持续起效羟考酮ACROCONTIN®技术奥施康定®羟考酮缓释制剂滴定基础羟考酮缓释制剂背景滴定法NRS≥4（中重度疼痛）或出现未控制疼痛的临床指征（未达到患者的目标）阿片类药物未耐受患者阿片类药物耐受患者背景给药：缓释吗啡10-30Mgq12h或缓释盐酸羟考酮10-20mgq12h给药解救药物：24小时背景给药药物剂量的10-20%背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效缓释吗啡或缓释盐酸羟考酮q12h给药解救药物：24小时背景给药药物剂量的10-20%24小时评估疗效和不良反应疼痛评分7-10分疼痛评分4-6分疼痛评分1-3分背景剂量增加前24小时总剂量50-100%解救剂量24小时背景给药药物剂量的10-20%背景剂量增加前24小时总剂量25-50%解救剂量24小时背景给药药物剂量的10-20%计算前24小时所需口服药物总剂量转换成等效缓释阿片类药物进行维持治疗羟考酮缓释制剂简化滴定方案疼痛影响睡眠（中重度疼痛）单次即释阿片类药物解救阿片类药物未耐受阿片类药物耐受中度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片10mgq12h重度疼痛：给予盐酸羟考酮缓释片20mgq12h爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应背景给药：前24小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考酮缓释片，分为2份，q12h给药爆发痛处理医生确定解救药物剂量并教育患者使用防治不良反应每24小时调整一次，以疼痛影响睡眠情况和爆发痛次数为调整依据疼痛影响睡眠或爆发痛≥3次盐酸羟考酮缓释片的剂量增加50%以此类推，3天内疼痛未控制门诊复诊疼痛不影响睡眠且爆发痛3次维持目前羟考酮缓释片的剂量癌痛控制标准3-3-3→3-2-1标准患者疼痛评分≤3分24小时疼痛频率≤2次24小时解救药物≤2次尽可能24小时之内控制疼痛目标1234最终目标：无痛睡眠，无痛休息，无痛活动阿片类药物停药方案逐渐减量法，日剂量每天减少10%-25%，递减的百分比梯度和频率减慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药。或者开始减量30%，两天后减量25%，递减的百分比梯度和频率减慢，至日剂量相当于30mg吗啡，继续服用两天后即可停药。抗抑郁药物：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗惊厥药物：加巴喷丁和普瑞巴林；对于伴神经压迫症状的患者，使用地塞米松；对于肠痉挛性疼痛，可考虑联合使用抗胆碱能药物；骨转移性癌痛定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等。药物治疗：辅助用药主要内容一．癌痛治疗现状二．癌痛规范化评估与治疗原则三．癌痛治疗药物四．阿片类不良反应处理五．癌痛全程管理ADR处理方法恶心/呕吐•地塞米松；氟哌利多；昂丹司琼、格拉司琼等•小剂量氯丙嗪。呼吸抑制•持续或间断给氧，必要时呼吸兴奋药。•严重呼吸抑制纳洛酮便秘•生活干预•缓泻药；胃肠动力药；阿片受体拮抗药瘙痒•抗过敏药尿潴留•物理调节•特拉唑嗪或坦洛新成瘾性低阿片类药物不良反应处理主要内容一．癌痛治疗现状二．癌痛规范化评估与治疗原则三．癌痛治疗药物四．阿片类不良反应处理五．癌痛全程管理规范病历书写1剂量滴定：患者现…疼痛，呈…痛，NRS评分…分，考虑为癌性疼痛，现予吗啡片…mg，服进行剂量滴定（羟考酮缓释片…mg,q12h；不能口服的可使用吗啡针皮下）；片剂1h后评估疗效（NRS评分）和不良反应，吗啡针静注15min后评估，皮下30min后评估。患者前24h接受吗啡片剂量滴定，处理爆发痛…次，共应用吗啡…mg，现NRS评分…分，疼痛控制稳定。有无恶心、呕吐、便秘、瘙痒、嗜睡、呼吸困难等不良反应。现转换为羟考酮缓释制剂…mg,q12h口服，继续观察患者疼痛情况。规范病历书写2现行病历存在的相关问题1癌痛患者没有疼痛评分（包括入院8h），