74支气管哮喘课件

支气管哮喘（BronchialAsthma）支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。定义哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说反复解痉治疗新进展--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗一、病因遗传哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。病因和发病机制环境因素吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、细菌、寄生虫等；食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药物∶心得安、阿斯匹林；气候变化、运动。二、发病机制发病机制不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关。速发性哮喘反应(immediateasthmaticreaction，IAR)15～30分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常。迟发性哮喘反应(lateasthmaticreaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天。早期因病理的可逆性，肉眼可无异常。疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓。镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖。长期反复发作，出现肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化。病理急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质一、症状•反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。•常在夜间和(或)清晨发作、加剧。•可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。•咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。临床表现二、体检广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。(一)、血液检查(二)、痰液检查(三)、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％、PEF均减少，缓解期可恢复正常。(四)、动脉血气分析(五)、胸部X线检查(六)、特异性变应原的检测实验室和其他检查1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关。2.可闻哮鸣音。3.上述症状可经治疗或自行缓解。4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。符合1～4条或4、5条者，可诊断。诊断标准(一)分期根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。(二)病情严重程度分级哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分。1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗。表1正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动1次/周但1次/天1次/周频繁1次/周2次/月2次/月60%预计值变异率30%60%-80%预计值变异率30%80%预计值变异率20-30%80%预计值变异率20%全球哮喘防治创议(GINA2003年)重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续中度持续重度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续轻度持续间歇发作间歇发作严重度分级中度持续轻度持续间歇发作病人目前症状及肺功能原设定的治疗级别表2治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次／min无，10mmHg80％正常45mmHg95％稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％一95％休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次／min常有响亮、弥漫120次／min常有，60％或100％60mmHg45mmHg≤90％不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。并发症一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润鉴别诊断治疗(一)治疗目标1．有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状。2．防止哮喘的加重。3．尽可能使肺功能维持在接近正常水平。4．保持正常活动（包括运动）的能力。5．避免哮喘药物的不良反应。6．防止发生不可逆的气流受限。7．防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。(二)哮喘控制的标准1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状。2．哮喘发作次数减至最少。3．无需因哮喘而急诊。4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂。5．没有活动(包括运动)限制。6．PEF昼夜变异率20％。7．PEF正常或接近正常。8．最少或没有药物不良反应。一、脱离变应原二、药物治疗(一)糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少表4常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松200～500500～10001000布地奈德200～400400～800800丙酸氟替卡松100～250250～5005002.口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1500mg／d）或甲基泼尼松龙（80～500mg／d）。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量。(二)β2受体激动剂近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘。茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。一般剂量为每日6～l0mg／kg。2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人。负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／kg.h。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。(三)茶碱(四)抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物，如溴化异丙托品等，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期应用不易产生耐药，对老年人的疗效不低于年轻人。白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新的治疗哮喘药物。目前在国内应用的主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。在哮喘治疗中的地位：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化。作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。本品可减少中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素的剂量，并可提高吸入糖皮质激素治疗的临床疗效。(五)白三烯调节剂1．色甘酸钠2．抗组胺药物3．可能减少口服激素剂量的药物4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药。(六)其他治疗哮喘药物急性发作期治疗目的∶尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。治疗根据病情的分度进行1.轻度效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片。吸入β2受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药。2.中度•规则吸入β2受体激动剂或口服长效β2受体激动剂。•氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注。•加大糖皮质激素吸入剂量(600μg/d)或口服强的松20～60mg/d。3.重度至危重度•静滴氨茶碱或沙丁胺醇。•口服白三烯拮抗剂。•静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d。病情缓解改为口服激素，逐渐减量。•持续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。•预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。•病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。表6哮喘患者长期治疗方案的选择严重度每天控制治疗药物其他治疗选择**第１级间歇发作***·不必第２级轻度持续·吸入糖皮质激素（≤-500ugBDP或相当剂量）·缓释茶碱，或·色甘酸钠，或·白三烯调节剂第3级中度持续·吸入糖皮质激素（200～1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或·吸入糖皮质激素（500～100ugBDP或相当剂量），合用长效口服β2激动剂，或·吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），合用白三烯调节剂第4级重度持续·吸入糖皮质激素（1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长效β2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：·缓释茶碱·白三烯调节剂·长效口服β2激动剂·口服糖皮质激素哮喘患者长期治疗方案的选择哮喘患者长期治疗方案的选择··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（10001000μμggBDPBDP或相当剂量），联合吸入长或相当剂量），联合吸入长效效ββ22激动剂，需要时可再增加激动剂，需要时可再增加11种或种或11种以上下列药物：种以上下列药物：··缓释茶碱缓释茶碱··白三烯调节剂白三烯调节剂··长效口服长效口服ββ22激动剂激动剂··口服糖皮质激素口服糖皮质激素第第44级级重度持续重度持续··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500500～～10001000μμgBDPgBDP或相当或相当剂量），合用缓释茶碱，或剂量），合用缓释茶碱，或··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500500～～100100μμgBDPgBDP或相当或相当剂量），合用长效口服剂量），合用长效口服ββ22激动剂，或激动剂，或··吸入大剂量糖皮质激素（吸入大剂量糖皮质激素（10001000μμgBDPgBDP或相或相剂量），或剂量），或··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（500500～～10001000μμgBDPgBDP或相当或相当剂量），合用白三烯调节剂剂量），合用白三烯调节剂··吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（200200～～10001000μμgBDPg